導(dǎo)言：作為寫(xiě)作愛(ài)好者，不可錯(cuò)過(guò)為您精心挑選的10篇醫(yī)療案件糾紛，它們將為您的寫(xiě)作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(20o5)o4一o244—04

案例

2oo0年4月l1日上午。已懷孕8個(gè)月的原告文

某以其丈夫吸毒可能會(huì)對(duì)胎兒的正常發(fā)育和今后對(duì)

孩子的健康成長(zhǎng)有影響．到被告某縣人民醫(yī)院要求引

產(chǎn)，以終止妊娠。當(dāng)時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師袁某接診，醫(yī)師向其

說(shuō)明了懷孕的月份大，作引產(chǎn)產(chǎn)出的胎兒有存活的可

能性。經(jīng)文某同意后，收入該縣人民醫(yī)院的產(chǎn)科，當(dāng)日

1o時(shí)為文某抽羊水4 rnl注入雷佛偌爾100mg。4月

12日2時(shí)許，宮縮開(kāi)始，4時(shí)4o分分娩出一活女?huà)搿?/p>

接產(chǎn)醫(yī)生即告知陪護(hù)的文某母親張某，問(wèn)是否搶救，

張說(shuō)：“不搶救”，隨即將嬰兒用草紙包上抱出產(chǎn)房，接

著將嬰兒從醫(yī)院三樓的垃圾通道中扔掉至一樓。早上

6點(diǎn)多鐘，該縣人民醫(yī)院的清潔工李某在一樓清理垃

(收稿：20__—07—14；修回：20__—10—10)

圾桶中垃圾時(shí)。發(fā)現(xiàn)垃圾中有一活著的嬰兒，將其抱

回自己家中交給了妻子照看，下午抱到病房。不久嬰

兒由文某的母親抱走。文某住院7天，于18日健康出

院。其女取名文丹。后文某發(fā)現(xiàn)文丹發(fā)育不良，經(jīng)檢

查，患腦癱(屬多因一果)：(1)孕8月引產(chǎn)的新生兒為

早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒可發(fā)生一系列的并發(fā)癥。缺血缺氧性

腦病是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可致腦癱；(2)引產(chǎn)兒出生后

親屬?gòu)臉巧先酉氯壷芍滦律鷥耗X部外傷，顱內(nèi)

出血可導(dǎo)致腦癱；(3)引產(chǎn)兒為早產(chǎn)兒，未能得到很

好、及時(shí)的治療和康復(fù)，加上喂養(yǎng)是否得當(dāng)，是否有條

件進(jìn)行早期教育及智力開(kāi)發(fā)，生活環(huán)境、生活質(zhì)量是

否得到保障，等等均影響新生兒的智力發(fā)展，可導(dǎo)致

腦癱；(4)引產(chǎn)兒之父為吸毒人員，可致胎兒窘

迫、生長(zhǎng)遲緩、出生時(shí)呼吸抑制、新生兒窒息、智力低

下；(5)利凡諾引產(chǎn)存活下來(lái)的新生兒為正常的已有

不少報(bào)道。原告文某以被告某縣人民醫(yī)院存在違約為

由向法院提訟，要求被告人民醫(yī)院承擔(dān)違約責(zé)任

【作者簡(jiǎn)介】李設(shè)球(1961一)，男，漢族，湖南省安鄉(xiāng)縣人，獲湖南省師范大學(xué)法學(xué)碩士學(xué)位，現(xiàn)任湖南省石門(mén)縣人民法院院長(zhǎng)，高級(jí)法官。

【通信作者】楊偉(1970一)，男，漢族，畢業(yè)于湘潭大學(xué)法學(xué)院，現(xiàn)任湖南省石門(mén)縣人民法院副庭長(zhǎng)。tel：+86—736—5462340

① 技術(shù)陪審員系與法官同坐在法官席，與法官一同審案，協(xié)助法院處理技術(shù)問(wèn)題的專家，是完全忠實(shí)于法庭。忠實(shí)于科學(xué)的專家。1999年《英國(guó)民

事訴訟法)第35．15條及有關(guān)訴訟指引規(guī)定，法庭可以委任一名技術(shù)陪審員協(xié)助法庭。法庭可以指令技術(shù)陪審員就訴訟程序中待裁決之事項(xiàng)為

法院準(zhǔn)備報(bào)告，以及指令技術(shù)陪審員出席全部或部分開(kāi)庭審理。就有關(guān)問(wèn)題向法庭提出建議。他不出庭以言詞方式作證或接受交叉詢問(wèn)．并與

當(dāng)事人不發(fā)生直接聯(lián)系。參見(jiàn)張衛(wèi)平著：《外國(guó)民事證據(jù)制度研究》，清華大學(xué)出版社，20__年4月第1版，第112～123頁(yè)

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l2卷(第4期)

40余萬(wàn)元。

討論

對(duì)于案件的審判，有3種意見(jiàn)：

第一種意見(jiàn)認(rèn)為，本案是一起醫(yī)療服務(wù)合同違約

糾紛。原告文某與被告某縣人民醫(yī)院之間是一種醫(yī)療

服務(wù)合同關(guān)系，其醫(yī)療服務(wù)合同合法有效。在合同訂

立過(guò)程中．原告不要小孩的墮胎目的和意見(jiàn)表示明

確，被告盡管沒(méi)有書(shū)面承諾幫其實(shí)現(xiàn)該目的．但因無(wú)

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知記錄和不同意表示．應(yīng)推定為已經(jīng)承

諾。在合同履行過(guò)程中，被告沒(méi)有采取阻止活體胎兒

娩出的醫(yī)療措施．導(dǎo)致了殘疾患兒文丹的出生．給原

告經(jīng)濟(jì)上造成了巨大負(fù)擔(dān)。因此，被告應(yīng)承擔(dān)履行合

同不符合約定的違約責(zé)任，賠償原告損失36萬(wàn)余元。

第二種意見(jiàn)認(rèn)為，原告文某與被告某縣人民醫(yī)院

之間是一種醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。在履行合同的過(guò)程

中。文某明確表示不要胎兒，某縣人民醫(yī)院沒(méi)有及時(shí)

采取措施阻止活胎的出生．對(duì)此醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)

任，所造成的違約侵權(quán)的后果以及由此所造成的損

失。承擔(dān)主要賠償責(zé)任。文丹腦癱形成的原因?qū)儆诙?/p>

因一果．醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)并不是形成文丹腦癱的直接和惟

一的原因，文丹的損失不應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院全部承擔(dān)，某縣

人民醫(yī)院賠償文某部分損失25萬(wàn)余元。

第三種意見(jiàn)認(rèn)為。本案違約責(zé)任的事實(shí)不能成

立。某縣人民醫(yī)院對(duì)文某大月份引產(chǎn)，采用羊膜腔內(nèi)

注射利凡諾引產(chǎn)術(shù)，嚴(yán)格地履行了引產(chǎn)手術(shù)的程序，

正常地使用藥物，成功地實(shí)施了引產(chǎn)，終止了妊娠?；?/p>

嬰的娩出是常規(guī)引產(chǎn)手術(shù)中的意外，這種意外事件的

發(fā)生，醫(yī)院在用藥、手術(shù)上沒(méi)有任何過(guò)失和過(guò)錯(cuò)，因此

醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)意外事件發(fā)生的責(zé)任。判決駁回原告文

某的訴訟請(qǐng)求。

本案是醫(yī)療 服務(wù)合同糾紛還是醫(yī)療侵權(quán)糾紛?非

醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛案件的歸責(zé)原則是什么?審理此類

糾紛案件應(yīng)當(dāng)注意什么問(wèn)題?這是本案的重點(diǎn)，也是

本文所要探討的主要問(wèn)題。

一

、非醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛案件的特性

近年來(lái)，醫(yī)療糾紛的大量涌現(xiàn)，已引起了社會(huì)各

界的高度關(guān)注，如何處理好紛繁復(fù)雜的醫(yī)療糾紛，更

是法學(xué)界與醫(yī)學(xué)界共同探討的話題。醫(yī)療糾紛案件是

人民法院受理的解決醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療后果及其原因

在認(rèn)識(shí)上發(fā)生爭(zhēng)議的案件，屬民事糾紛案件的范疇，

此類案件涵蓋面廣，既包括醫(yī)療事故糾紛，也包括非

醫(yī)療事故糾紛。①醫(yī)療事故類案件有相對(duì)較為嚴(yán)格的

· 245 ·

法律規(guī)范進(jìn)行調(diào)整，因而在司法實(shí)踐中處理起來(lái)較易

把握，引發(fā)的爭(zhēng)議相對(duì)較少。而非醫(yī)療事故類案件，因

表現(xiàn)形式多樣．行為特征復(fù)雜，加之目前尚無(wú)直接而

明確的法律規(guī)范調(diào)整，增加了司法實(shí)踐處理的難度，

產(chǎn)生的爭(zhēng)議相對(duì)較多。本文擬針對(duì)實(shí)踐當(dāng)中引發(fā)爭(zhēng)議

較多的非醫(yī)療事故類糾紛案件進(jìn)行理論探析。

準(zhǔn)確把握非醫(yī)療事故類醫(yī)療糾紛案件的前提是

要界定非醫(yī)療事故類醫(yī)療糾紛的內(nèi)涵與外延。由于非

醫(yī)療事故類醫(yī)療糾紛的復(fù)雜性導(dǎo)致理論界沒(méi)有形成

一個(gè)統(tǒng)一、完整、科學(xué)的定義。當(dāng)前，對(duì)此類糾紛通常

地、籠統(tǒng)地定義為：因醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)

患雙方的糾紛。這種非此即彼的定義法，難以揭示該

類糾紛的特征。根據(jù)非事故性醫(yī)療糾紛在實(shí)踐中的表

現(xiàn)，筆者認(rèn)為不妨采用列舉式進(jìn)行定義：患者在接受

醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中．因醫(yī)療方的下列行為造成患者人身

權(quán)、財(cái)產(chǎn)權(quán)受到損害而產(chǎn)生的糾紛，均是非醫(yī)療事故

類醫(yī)療糾紛：(1)未達(dá)到“明顯人身?yè)p害”的醫(yī)療過(guò)失

行為；(2)非法行醫(yī)行為；(3)對(duì)患者人身權(quán)以外合法

權(quán)益造成損害的醫(yī)療行為；(4)醫(yī)療過(guò)程中的故意行

為；(5)產(chǎn)品質(zhì)量造成的醫(yī)療侵權(quán)行為；(6)醫(yī)療過(guò)失

行為是患者人身權(quán)受到損害的原因之一的；(7)因沒(méi)

有提供安全的醫(yī)療活動(dòng)環(huán)境的過(guò)失行為。這種列舉式

的定義法雖然文字繁瑣。但能夠生動(dòng)形象地揭示非事

故性醫(yī)療糾紛的特征，很容易同醫(yī)療事故類糾紛區(qū)別

開(kāi)來(lái)．也易于在實(shí)踐中準(zhǔn)確把握。那么非事故性醫(yī)療

糾紛有什么樣的特點(diǎn)呢?

其一，責(zé)任主體廣泛。醫(yī)療事故類案件的責(zé)任承

擔(dān)者只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而非事故性醫(yī)療糾紛案件的責(zé)任

承擔(dān)者。可以是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。也可以是自然人，還可以是

其他法人或組織，比如，個(gè)體診所非法接診的，產(chǎn)品質(zhì)

量事故的生產(chǎn)醫(yī)藥的廠家。

其二，行為的違法性既可以是故意，也可以是過(guò)

失。醫(yī)療事故類糾紛只能是過(guò)失，而非醫(yī)療性糾紛一

般表現(xiàn)為過(guò)失，但故意行為引發(fā)的糾紛也不鮮見(jiàn)，比

如故意透露患者的隱私，醫(yī)療人員毆打患者等。

其三．歸責(zé)原則復(fù)雜。醫(yī)療事故性案件一般是按

一般侵權(quán)原則進(jìn)行處理。但非事故性醫(yī)療糾紛除了按

一般侵權(quán)原則進(jìn)行處理外，還存在按特殊原則進(jìn)行處

理的情形，比如，發(fā)生的醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量事故；醫(yī)院的懸

掛鉤、擱置物墜落致人損害的事故。

其四，法律調(diào)整不同。醫(yī)療事故類糾紛往往適用

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，而非醫(yī)療事故類案件，不能適

① 參加：最高人民法院20__年1月6日的《關(guān)于參照(醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>處理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》中的有關(guān)規(guī)定。

· 246 ·

用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，只能適用《民法通則》以及其

他相關(guān)法律法規(guī)。

二、歸責(zé)原則

我國(guó)民事責(zé)任的歸責(zé)原則是多元的。違約責(zé)任以

嚴(yán)格責(zé)任為歸責(zé)原則，過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任為例外；侵權(quán)責(zé)

任則以過(guò)錯(cuò)責(zé)任為原則，無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任為例外。公平責(zé)

任原則既不屬于違約責(zé)任，也不屬于侵權(quán)責(zé)任，而是

與侵權(quán)違約責(zé)任并列的一種酌定責(zé)任、衡平責(zé)任。發(fā)

生醫(yī)療糾紛后．醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事責(zé)任應(yīng)具備下列條

件：(1)行為的違法性；(2)有損害事實(shí)存在；(3)違法

行為與損害事實(shí)之間存在因果關(guān)系；(4)行為人主觀

上存在過(guò)錯(cuò)。在醫(yī)療事故侵權(quán)糾紛案件中，過(guò)錯(cuò)僅指

過(guò)失。非醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛損害賠償責(zé)任的歸責(zé)原則

是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則或過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則，在認(rèn)定醫(yī)療損

害賠償責(zé)任時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照侵權(quán)民事責(zé)任的構(gòu)成要

件．逐一比較對(duì)照。醫(yī)療損害是民事?lián)p害中的一種專

業(yè)性較強(qiáng)的情況，關(guān)鍵在于認(rèn)定造成損害事實(shí)的醫(yī)療

行為是否有過(guò)錯(cuò)。但是醫(yī)療損害與一般侵權(quán)行為造成

的損害有不同之處。在醫(yī)療活動(dòng)中，有很多醫(yī)療行為

都具有創(chuàng)傷性或致?lián)p性，也就是說(shuō)正常的醫(yī)療行為本

身對(duì)患者就可以造成一定程度的身體健康損害，如手

術(shù)切口、各種藥物的副作用、x射線對(duì)人體的照射等都

是對(duì)人體健康的侵害。而在通常情況下，患者并不認(rèn)

為這些醫(yī)療行為是對(duì)其身體健康權(quán)益的損害。有部分

醫(yī)療損害是合法的?；蛘哒f(shuō)是不違法。所以不會(huì)被追

究法律責(zé)任，而另一部分醫(yī)療損害不能為患者接受，

并且有時(shí)會(huì)被追究責(zé)任。前者稱為合理的醫(yī)療損害，

后者稱為不良醫(yī)療后果。對(duì)合理的醫(yī)療損害和經(jīng)過(guò)無(wú)

過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療行為診治后出現(xiàn)的不良醫(yī)療后果(損害)，

以及不可抗力、意外事件、受害人過(guò)錯(cuò)等都可以成為

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的免責(zé)事由。①考察一起醫(yī)患

糾紛所爭(zhēng)議的事件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)予免責(zé)。有兩個(gè)

至關(guān)重要的因素不應(yīng)回避或忽略。一是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)及

其醫(yī)務(wù)人員是否具備相應(yīng)的醫(yī)療能力．包括該醫(yī)療機(jī)

構(gòu)是否擁有與其等級(jí)和專業(yè)范圍相當(dāng)?shù)膶I(yè)人員、醫(yī)

療設(shè)備和醫(yī)療水平，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員是否具備

與其醫(yī)療相當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療技能：二是行為是否

符合通行的醫(yī)學(xué)規(guī)范。即其對(duì)患者采取處置措施的方

法或程序，是否符合醫(yī)療法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、專業(yè)技術(shù)要

求或通行的醫(yī)學(xué)理論。有人認(rèn)為。非醫(yī)療事故醫(yī)療糾

紛案件可以適用公平責(zé)任原則。在有的情況下。醫(yī)療

機(jī)構(gòu)和患者均無(wú)過(guò)錯(cuò)，但確實(shí)造成了患者的損害事

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第4期)

實(shí)，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者分擔(dān)責(zé)任。《民法通則》第132

條規(guī)定。當(dāng)事人對(duì)造成損害都沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的，可以根據(jù)

實(shí)際情況．由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任。公平責(zé)任原則的

行使完全依靠法官根據(jù)個(gè)案情況自由裁量，其功能在

于分配“不幸”而非懲罰過(guò)錯(cuò)。所以必須準(zhǔn)確把握公平

責(zé)任原則的適用范圍。該原則的適用條件如下：(1)加

害人的行為與受害人之損害存在因果關(guān)系；(2)加害

人和受害人均無(wú)過(guò)錯(cuò)；(3)對(duì)此種損害行為法律未規(guī)

定無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則；(4)若加害人不承擔(dān)民事責(zé)任則

顯示公平；(5)公平責(zé)任原則無(wú)免責(zé)事由且不適用精

神損害賠償。 面已經(jīng)提到過(guò)醫(yī)療領(lǐng)域是一個(gè)特殊

的領(lǐng)域。醫(yī)療損害與一般侵權(quán)行為造成的損害有不同

之處，有部分醫(yī)療損害是合法的，是允許的。人是世界

上最復(fù)雜的“機(jī)器”，人類對(duì)自身的研究和對(duì)疾病的認(rèn)

識(shí)是有限的。因新技術(shù)、新設(shè)備和新療法導(dǎo)致的醫(yī)療

糾紛也逐漸出現(xiàn)，人們享受現(xiàn)代文明的同時(shí)，也增加

了受損害的風(fēng)險(xiǎn)?？梢?jiàn)，醫(yī)療工作是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的職

業(yè)。最高明的醫(yī)生也不能包治百病，病人進(jìn)醫(yī)院不等

于進(jìn)了“ 保險(xiǎn)箱”。在醫(yī)療活動(dòng)中伴生的危險(xiǎn)具有正當(dāng)

性，是以人類健康利益的謀求為目的．只有在醫(yī)療機(jī)

構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)的情況下才擔(dān)責(zé)。筆者認(rèn)為．公平責(zé)任原

則不能適用于非醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛案件。

三、審理此類糾紛案件應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題

(一)醫(yī)療糾紛不等同于醫(yī)療事故

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活

動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和

診療規(guī)范、常規(guī)。過(guò)失造成患者人身傷害的事故。有人

認(rèn)為，只要是醫(yī)療糾紛，必須要進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。鑒

定為醫(yī)療事故的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)才負(fù)責(zé)賠償．否則不予賠

償?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第49條第2款規(guī)定：“不屬

于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任?！边€有人對(duì)

醫(yī)患之間發(fā)生的一切糾紛都往醫(yī)療事故上靠．只要是

在醫(yī)院發(fā)生的事。就認(rèn)為是醫(yī)療事故糾紛。但是醫(yī)療

糾紛通常是指醫(yī)患雙方對(duì)診療護(hù)理結(jié)果及其原因的

認(rèn)定有分歧。當(dāng)事人提出追究責(zé)任或經(jīng)濟(jì)賠償。必須

經(jīng)過(guò)行政或司法的調(diào)解、裁決才可了結(jié)的事件。其情

況相當(dāng)復(fù)雜，少數(shù)已構(gòu)成醫(yī)療事故。兩者有本質(zhì)的不

同。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》是處理醫(yī)療事故的特別規(guī)

定。其適用的范圍僅限于醫(yī)療事故引起的人身?yè)p害賠

償糾紛。對(duì)因醫(yī)療事故以外的其他醫(yī)療行為引起的醫(yī)

療糾紛．已經(jīng)超出了作為處理醫(yī)療事故特別規(guī)定的

《條例》的調(diào)整范圍，因此，以這類糾紛的處理，不能適

① 參見(jiàn)：王曉路、李衛(wèi)著，《醫(yī)療損害的司法認(rèn)定》，載于《人民司法》20__年第9期，第57～59頁(yè)。

② 參見(jiàn)：劉言浩著，《人身?yè)p害賠償與公平責(zé)任原則的適用》，載于《人民法院報(bào)》20__年3月12日b4版。

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第4期)

用《條例》的規(guī)定處理，而應(yīng)當(dāng)適用《民法通則》的相關(guān)

規(guī)定處理?！睹穹ㄍ▌t》第106條第2款關(guān)于“公民、法

人由于過(guò)錯(cuò)侵害國(guó)家的、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)、

人身的。應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任”的規(guī)定．是我國(guó)民法確定

的對(duì)侵權(quán)行為造成損害予以救濟(jì)的基本原則．也是法

治社會(huì)對(duì)人權(quán)提供的最基本的法律保障。

(二)違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者及其親屬之間因診

療護(hù)理行為而產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，屬于一種民事法

律關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是一種合同關(guān)系，在確認(rèn)醫(yī)患關(guān)系

是否成立并適用《合同法》有關(guān)合同訂立的一般理論

上，我國(guó)《合同法》第122條明確規(guī)定：“因當(dāng)事人一方

的違約行為。侵害對(duì)方人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益的，受損害方有

權(quán)選擇依照本法要求其承擔(dān)違約責(zé)任或者依照其他

法律要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！敝劣诋?dāng)事人如何行使其

雙重請(qǐng)求權(quán)，一般認(rèn)為應(yīng)限制競(jìng)合，也就是受害人享

有雙重請(qǐng)求權(quán)，但一旦行使其中之一，另一請(qǐng)求權(quán)也

就當(dāng)然消失。如果其中一個(gè)請(qǐng)求權(quán)因時(shí)效而消滅，則

時(shí)效較長(zhǎng)的另一請(qǐng)求權(quán)仍然存在。最終，當(dāng)事人只能

行使一個(gè)請(qǐng)求權(quán)的內(nèi)容。當(dāng)醫(yī)患之間存在醫(yī)療契約

時(shí)．醫(yī)療損害行為既因?yàn)闆](méi)有適當(dāng)?shù)芈男袀鶆?wù)而構(gòu)成

債務(wù)不履行，也因?yàn)榍趾α嘶颊叩纳鼨?quán)、健康權(quán)而

構(gòu)成了侵權(quán)行為。因此，在民法上，當(dāng)以醫(yī)療損害為理

由提起損害賠償請(qǐng)求時(shí)，既能以侵權(quán)作為原因，也能

以債務(wù)不履行作為原因，即在醫(yī)療損害賠償問(wèn)題上，

存在違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合。鑒于違約責(zé)任不承

認(rèn)精神損害賠償及醫(yī)療損害主要是人身?yè)p害，難以享

受到違約責(zé)任中對(duì)財(cái)產(chǎn)損失認(rèn)可可得利益的優(yōu)點(diǎn)，因

此．對(duì)于醫(yī)療損害賠償?shù)奶幚磉m用侵權(quán)責(zé)任較為有利

于受害人。違約責(zé)任的承擔(dān)方式主要是實(shí)際履行、違

約金責(zé)任、損害賠償責(zé)任、定金責(zé)任等。由于醫(yī)患雙方

訂立醫(yī)療契約時(shí)．一般不約定違約金和給付定金，在

醫(yī)方違反其應(yīng)盡的義務(wù)而對(duì)患者造成了財(cái)產(chǎn)損害和

精神損害的情況下，由于違約金責(zé)任和定金責(zé)任不存

在．而實(shí)際履行已不可能．所以一般適用損害賠償責(zé)

任。②

四、評(píng)析意見(jiàn)

根據(jù)上述的法律規(guī)定和合同法理論、侵權(quán)法理論

分析本案，可以看出：本案屬人工引產(chǎn)所引起的醫(yī)療

· 247 ·

糾紛，不屬于《合同法》調(diào)整范圍。在《合同法》分則中

沒(méi)有將醫(yī)療服務(wù)合同列入法條。根據(jù)《合同法》第124

條的規(guī)定，本法分則或者其他法律沒(méi)有明文規(guī)定的合

同，適用本法總則的規(guī)定，并可以參照本法分則或者

其他法律最相類似的規(guī)定。本案是否適用《合同法》總

則的規(guī)定呢?《合同法》第12條規(guī)定的合同的內(nèi)容由

當(dāng)事人規(guī)定。而合同的內(nèi)容明確規(guī)定了要有合同的標(biāo)

的。那本案的合同標(biāo)的的是什么呢?是引產(chǎn)術(shù)中的胎

兒?我國(guó)法律明確規(guī)定禁止將人身作為合同的標(biāo)的。

對(duì)此．分析認(rèn)為，本案的合同標(biāo)的與合同法調(diào)整民事

主體以合同進(jìn)行經(jīng)濟(jì)活動(dòng)相互交易而產(chǎn)生的法律關(guān)

系的規(guī)定的內(nèi)涵不符，不屬合同法所調(diào)整。合同法的

內(nèi)容中還明確規(guī)定當(dāng)事人的違約責(zé)任的約定。縱觀本

案，當(dāng)事人之間根本就沒(méi)有違約責(zé)任的約定，故認(rèn)定

醫(yī)院方違約沒(méi)有事實(shí)基礎(chǔ)，也不符合法定的條件。本

案不屬醫(yī)療事故，也不應(yīng)適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》來(lái)

處理本案的糾紛。所謂醫(yī)療事故必須是以醫(yī)療事故的

發(fā)生為基礎(chǔ)．本案并未發(fā)生醫(yī)療事故。事實(shí)證明，某縣

人民醫(yī)院對(duì)文某大月份引產(chǎn)，采用羊膜腔內(nèi)注射利凡

諾引產(chǎn)術(shù)，嚴(yán)格地履行了引產(chǎn)手術(shù)的各項(xiàng)程序，正常

地施用藥物．成功地實(shí)施了引產(chǎn)，終止了妊娠。醫(yī)院在

依規(guī)操作實(shí)施正常手術(shù)的情況下，文某娩出活嬰屬意

外，醫(yī)院沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。娩出的活嬰是否存在有健康與智

商的隱憂與醫(yī)院的醫(yī)療行為沒(méi)有直接因果關(guān)系。同樣

的道理，病人到醫(yī)院治病，目的是為了把病治好，而醫(yī)

院未能將病人的病治愈．有的甚至在醫(yī)療中病死，醫(yī)

療方是不是應(yīng)該承擔(dān)違約責(zé)任呢?顯然不能。醫(yī)院在

娩出活嬰后．征求了活嬰親屬的意見(jiàn)“搶不搶救”，而

其親屬表示“不搶救”。此一事實(shí)證明了醫(yī)院方尊重了

活嬰親屬的意見(jiàn)，并且醫(yī)院是否搶救的行為與文丹的

腦癱沒(méi)有直接的因果關(guān)系，醫(yī)院并無(wú)過(guò)錯(cuò)。本案屬正

常引產(chǎn)．且成功地終止了妊娠，不屬于醫(yī)療事故。醫(yī)院

在用藥、手術(shù)等方面沒(méi)有過(guò)失．沒(méi)有民事侵權(quán)的過(guò)錯(cuò)

行為。因此，某縣人民醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。文丹出

生后．形成腦癱為多因一果，且沒(méi)有證據(jù)證實(shí)為醫(yī)院

篇2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(20__)04—0258-04

中毒性案件是法醫(yī)學(xué)鑒定的一個(gè)重要內(nèi)容。目前

中毒法醫(yī)學(xué)鑒定的任務(wù)主要是解決是否中毒、中毒時(shí)

間、毒物種類及毒物量、案件性質(zhì)等。然而隨著人們的

醫(yī)療意識(shí)的增強(qiáng)．近年來(lái)由中毒后產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛案

件時(shí)有報(bào)道．尤其集中在患者的死亡是由中毒直接導(dǎo)

致．還是由醫(yī)療行為的不當(dāng)引起。這為中毒的法醫(yī)學(xué)

鑒定提出了新的課題。由于中毒性案件的鑒定有時(shí)本

身就存在相當(dāng)大的難度，病史采集的不確定性及中毒

者不配合治療又可使這類案件更加復(fù)雜，因此，中毒

引起的醫(yī)療過(guò)失的判斷主要還是遵循中毒性疾病的

診治原則。筆者就我院發(fā)生的中毒救治醫(yī)療糾紛案

件．結(jié)合文獻(xiàn)分析，對(duì)目前由中毒所致的醫(yī)療糾紛的

原因及中毒救治的醫(yī)療過(guò)失的判斷原則概述如下，以

期與法醫(yī)工作者共同探討。

一

、中毒引起的醫(yī)療糾紛的常見(jiàn)原因

和其他醫(yī)療糾紛一樣，中毒救治引起的醫(yī)療糾紛

在診療的各個(gè)環(huán)節(jié)都可能發(fā)生，如：診斷過(guò)程、治療過(guò)

程、護(hù)理過(guò)程等。各種可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛的原因在

中毒性案件中也可能會(huì)出現(xiàn)，如：藥物過(guò)敏、輸液過(guò)快

等，用藥不當(dāng)、治療性的操作不當(dāng)?shù)?。但相?duì)而言，由

中毒救治引起的醫(yī)療糾紛的原因還是具有其獨(dú)特的

特點(diǎn)。主要表現(xiàn)在以下方面。

(一)中毒物診斷不清

中毒者被急送至醫(yī)院后．常常要求醫(yī)務(wù)工作者盡

快判斷中毒物并進(jìn)行相應(yīng)的治療。因此毒物不明或誤

診誤治是中毒性案件中容易發(fā)生的環(huán)節(jié)。在臨床實(shí)踐

中可能會(huì)有一些客觀的原因．如病情嚴(yán)重不能獲得準(zhǔn)

確病史，或病人不配合治療故意隱瞞病史或歪曲病

史，導(dǎo)致診斷困難或誤導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者做出錯(cuò)誤診斷。

但在實(shí)際發(fā)生的中毒性醫(yī)療糾紛案件中，往往由于醫(yī)

務(wù)工作者采集病史不詳細(xì)、查體或觀察病情變化不夠

仔細(xì)等原因引起。由于診斷不明，導(dǎo)致延誤治療或者

治療不當(dāng)．促進(jìn)或?qū)е轮卸净颊咚劳龅陌l(fā)生。例如葛

煥琦等曾報(bào)道一例由于室外煤氣管泄露導(dǎo)致一氧化

碳中毒者．臨床上有一氧化碳中毒表現(xiàn)，但由于經(jīng)治

醫(yī)師沒(méi)有詳細(xì)詢問(wèn)病史而誤診為安眠藥中毒，導(dǎo)致延

誤治療而死亡『例1]。? 黃天德等曾報(bào)道2例他人投

毒致毒鼠強(qiáng)中毒的患者，臨床上有頻繁抽搐等中毒表

現(xiàn)，且缺乏有機(jī)磷中毒癥狀和體征．在已有醫(yī)生對(duì)診

斷提出疑問(wèn)的情況下，仍一味按照有機(jī)磷中毒治療，

最后又導(dǎo)致阿托品中毒而相繼死亡『例2]。_2]

(二)毒物清除不力或未進(jìn)行清除毒物治療

清除毒物常是中毒治療的關(guān)鍵步驟。部分中毒患

者，雖然中毒物不明，但若能及時(shí)有效地清除毒物，將

中毒降到最小程度．仍有相當(dāng)一部分患者可以通過(guò)積

極救治得到有效的救治。但有時(shí)臨床醫(yī)師沒(méi)有采取相

應(yīng)措施．或違反了治療原則．對(duì)中毒物清除不力甚至

未進(jìn)行清除毒物的治療，促進(jìn)了死亡的發(fā)生。如我院

曾解剖一例．家屬向醫(yī)院提供病史患者可能是藥物中

毒(藥物不明)，并提出洗胃治療，但經(jīng)治醫(yī)師武斷地

憑臨床經(jīng)念，未對(duì)患者實(shí)施洗胃．后經(jīng)尸檢及胃內(nèi)容

物毒理檢測(cè)證實(shí)為眩暈停中毒死亡『例3]。另一集體

毒鼠強(qiáng)中毒案例中．一人因病情較重轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，

后下級(jí)醫(yī)院電話通知該患者可能是毒鼠強(qiáng)中毒，但上

級(jí)醫(yī)院卻仍按照神經(jīng)系統(tǒng)疾病處理，未對(duì)患者實(shí)施洗

胃．延誤了洗胃時(shí)機(jī)，患者于17小時(shí)后死亡，而下級(jí)

醫(yī)院陸續(xù)收治的中毒者均及時(shí)洗胃，全部救治成功

[例4]。某職工醫(yī)院曾發(fā)生一例有機(jī)磷中毒者，雖進(jìn)行

洗胃治療．但忽略了對(duì)污染了毒物的皮膚、毛發(fā)等進(jìn)

行徹底清洗，最終出現(xiàn)再次中毒，導(dǎo)致病情反跳而死

亡[例5]。

(三)洗胃操作不當(dāng)

對(duì)口服毒物中毒而言，洗胃是有效且重要的清除

毒物的手段之一。但如有操作不當(dāng)，可引起致命性的

并發(fā)癥，成為中毒性案件發(fā)生醫(yī)療糾紛的重要原因之

[作者簡(jiǎn)介]謝英(1971一)，女，[]jii省內(nèi)江市人，在讀碩士研究生，從事法醫(yī)病理學(xué)研究。rrel：+86-028-85446597；e-mail：xieyi“g1o24@126．corn

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l2卷(第4期)

一

。這些并發(fā)癥包括胃破裂或穿孔、水中毒、上消化道

大出血、窒息等。如雷后康曾報(bào)道一例酒精中毒的患

者，在洗胃過(guò)程中由于注入過(guò)多氣體導(dǎo)致極度胃擴(kuò)張

和上消化道出血死亡[例6]。[3]于愛(ài)萍曾報(bào)道酒后服

樂(lè)果中毒者．在洗胃中發(fā)生腸穿孑l．后經(jīng)救治無(wú)效死

亡[例7]。[4]某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對(duì)一例服用農(nóng)藥中毒昏迷者

進(jìn)行洗胃時(shí)．誤將導(dǎo)管插入氣管中導(dǎo)致肺水腫死亡

[例8]。洗胃液選擇不當(dāng)，也常引發(fā)一些醫(yī)療糾紛發(fā)

生。

二、醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)的鑒定

對(duì)中毒引起的醫(yī)療糾紛進(jìn)行鑒定時(shí)，醫(yī)方的醫(yī)療

行為是否存在過(guò)錯(cuò)，主要還是遵循中毒的診治原則。

凡違反了基本診治原則或常規(guī)操作規(guī)程．引起或促進(jìn)

了患者的死亡，均可認(rèn)為醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)。筆者就

中毒一般急救原則敘述如下。

中毒患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一般被送往醫(yī)院急診救治．

因此該類醫(yī)療糾紛主要發(fā)生在醫(yī)院急診室及重癥監(jiān)

護(hù)室。因此，急診室醫(yī)師必須進(jìn)行這方面的技能培訓(xùn)．

而icu的醫(yī)生也應(yīng)該具備這方面的技能，以防一些病

人未經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熅娃D(zhuǎn)入icu而被遺漏救治。同時(shí)，

及時(shí)請(qǐng)專家會(huì)診有助于確診并保證病人接受有效的

救治。對(duì)不具備救治條件的醫(yī)院應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)

院以免延誤治療。

(一)基本的生命支持

中毒病人的急救應(yīng)首先按照abc原則，在基本的

生命支持基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行清除毒物治療。盡管不同

的中毒或藥物過(guò)量引起的臨床表現(xiàn)各不相同．但其主

要的具有生命威脅的毒性反應(yīng)包括呼吸抑制、心率失

常、高血壓、低血壓、代謝性酸中毒、昏迷、癲癇發(fā)作、

低氧血癥等。及時(shí)識(shí)別這些臨床表現(xiàn)對(duì)進(jìn)一步的急救

極為重要。通過(guò)詢問(wèn)病史、監(jiān)測(cè)生命體征、徹底的臨床

查體和動(dòng)脈血?dú)夥治龅瓤梢约皶r(shí)發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥。

首先進(jìn)行快速的呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)

估并給予適當(dāng)?shù)闹С种委煛０ń⒑粑ǖ?、循環(huán)

通道、輔助通氣、吸氧、給予血管加壓藥及補(bǔ)液，糾正

電解質(zhì)紊亂等以維持生命體征的穩(wěn)定。有條件的醫(yī)院

應(yīng)盡量作動(dòng)脈血?dú)夥治?，因其和持續(xù)的支持治療在中

毒的急救中極為重要。盡快評(píng)估呼吸和嘔吐反射情

況．必要時(shí)盡早氣管插管．尤其是伴有意識(shí)障礙并需

要洗胃的患者，進(jìn)行持續(xù)呼吸狀態(tài)監(jiān)測(cè)，同時(shí)盡早建

立靜脈通道并保持通暢以保證進(jìn)一步的治療。 基本的

生命支持是后續(xù)治療的前提。

(二-)進(jìn)行毒物檢測(cè)

在以上基本生命支持的同時(shí)．應(yīng)該努力識(shí)別中毒

物，估計(jì)毒物吸收量以及吸收時(shí)間。仔細(xì)詢問(wèn)病史，包

· 259 ·

括對(duì)病人家屬、目擊者、初診醫(yī)師、病人所處環(huán)境中的

具體細(xì)節(jié)(如藥瓶、遺書(shū))等的詢問(wèn)，以及詳盡的臨床

檢查等可以為中毒的診斷和治療提供相當(dāng)有用的線

索，對(duì)中毒時(shí)間、類型、劑量、途徑均有重要價(jià)值．也是

防止發(fā)生醫(yī)療糾紛的重要手段。如上述案例1和案例

2中，如醫(yī)方能做到仔細(xì)詢問(wèn)病史、詳盡的臨床檢查及

嚴(yán)密觀察病情變化，糾紛應(yīng)該可以避免。

有條件的醫(yī)院可以進(jìn)行綜合性藥物監(jiān)測(cè)。毒物的

識(shí)別對(duì)后續(xù)治療有重要的指導(dǎo)作用．尤其是那些具有

特異性治療或特效解毒藥的毒物的識(shí)別。一般而言，

檢測(cè)出某種毒物對(duì)中毒類別的診斷有重要的價(jià)值．

如：從胃內(nèi)容物中檢測(cè)出毒鼠強(qiáng)、血液中檢測(cè)出可卡

因等均有助于案件的定性。但值得注意的是．對(duì)藥物

中毒而言．不宜盲目對(duì)檢測(cè)出的藥物種類做出藥物中

毒的判斷．法醫(yī)工作者在鑒定中毒引起的醫(yī)療糾紛案

件時(shí)更應(yīng)對(duì)藥物檢測(cè)的臨床價(jià)值有清楚的認(rèn)識(shí)：(1)

藥物類別的檢測(cè)對(duì)急性中毒病人的診斷和治療幫助

可能不大，有時(shí)甚至不及病史和查體有用。雖然病史

提供的藥物未必可靠．但完全依靠單獨(dú)的藥物監(jiān)測(cè)也

有一定的缺陷?！?，6]檢測(cè)出某種藥物．并不能絕對(duì)說(shuō)明

該患者就是該藥物中毒．尚需結(jié)合患者發(fā)病快慢、是

否長(zhǎng)期服用該藥物、藥物的血濃度是否達(dá)到中毒量綜

合判斷。如：尿液是藥物及其代謝產(chǎn)物的最好監(jiān)測(cè)標(biāo)

本．但是尿液中發(fā)現(xiàn)藥物不能斷定與中毒物一定有

關(guān)。kulig曾統(tǒng)計(jì)在服用多種藥物的患者中，準(zhǔn)確的識(shí)

別毒物率低于5o％。[， (2)相反，藥物量的檢測(cè)對(duì)指導(dǎo)

進(jìn)一步的治療相當(dāng)有用．尤其是以下藥物中毒：撲熱

息痛、阿司匹林、茶堿類藥、鐵、鋰、酒精、異丙醇、乙烯

乙二醇、甲醇、地高辛以及抗驚厥藥。

然而．有時(shí)在臨床實(shí)踐中由于病史采集的混亂和

體征不典型．患者有無(wú)中毒難以確定。這可能誘發(fā)一

些潛在的醫(yī)療糾紛．如案例3就是在沒(méi)有確定中毒前

提下發(fā)生。因此一個(gè)無(wú)毒物攝人的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)

師的治療和法醫(yī)工作者的鑒定有重要意義。以下各條

提供了一個(gè)無(wú)毒物攝入的標(biāo)準(zhǔn)：l8 (1)接觸物中只有

一種物質(zhì)：(2)能明確鑒定該物質(zhì)；(3)產(chǎn)品標(biāo)簽中無(wú)

任何提示中毒危險(xiǎn)的文字；(4)病人不是故意接觸毒

物；(5)必須明確接觸該物質(zhì)的途徑；(6)必須知道病

人攝入該物質(zhì)的大概劑量；(7)未觀察到接觸者有癥

狀：(8)病人應(yīng)方便隨診或有負(fù)責(zé)的家長(zhǎng)在場(chǎng)。該標(biāo)準(zhǔn)

要求只有全部滿足上述各條標(biāo)準(zhǔn)才可考慮無(wú)毒物攝

入．否則均應(yīng)按照可疑中毒處理。只要臨床癥狀和體

征高度懷疑中毒，即使病史不清或無(wú)毒物鑒定手段，

也不能草率否定中毒可能。

(三)清除毒性污染物

· 260 ·

清除毒物常是治療成功的關(guān)鍵。在進(jìn)行生命支持

的基礎(chǔ)上．無(wú)論是可疑中毒或確認(rèn)中毒者均應(yīng)考慮并

盡快進(jìn)行清除毒物的治療。清除肉眼可見(jiàn)的表面毒物

方法如脫離中毒環(huán)境、清洗皮膚、沖洗眼袋內(nèi)毒物等。

清除消化道攝入的毒物方法包括催吐、洗胃、導(dǎo)瀉和

灌腸。選擇清除毒物方法應(yīng)考慮毒物種類，中毒時(shí)間，

中毒途徑．病人的癥狀、體征以及醫(yī)院技術(shù)水平等。嚴(yán)

格掌握各種方法的適應(yīng)證和禁忌證，選擇適當(dāng)?shù)那宄?/p>

毒物方法也是防止發(fā)生醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。

催吐適于神志清楚且配合治療者，但洗胃是清除

el服毒物的首選方法．有條件的醫(yī)院均應(yīng)盡早進(jìn)行。

主要適于：(1)攝人毒物時(shí)間短而催吐尚不適宜時(shí)；

(2)攝人致命性毒物或生命體征不平穩(wěn)者。對(duì)攝人毒

物不到1小時(shí)的中毒尤其適用，對(duì)超過(guò)4小時(shí)者效果

下降．但對(duì)可能存在胃腸動(dòng)力下降的患者仍可使用，

一般認(rèn)為在服毒后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行洗胃有效。洗胃方法

的選擇據(jù)中毒者病況及醫(yī)院條件而定。對(duì)昏迷或缺乏

咽喉反射的病人應(yīng)在洗胃前，予氣管內(nèi)插管防止吸人。

對(duì)于重度中毒患者甚至昏迷的患者．有條件者可采用

咽喉鏡直視下插管洗胃。[91對(duì)服藥量大，經(jīng)內(nèi)科洗胃

失敗者．可考慮剖腹洗胃。特別適用于無(wú)特殊解毒藥

者。[1o1洗胃應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。切忌粗暴操作，洗胃

過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，一旦發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)

終止。病人采取左側(cè)臥位和頭低腳高姿勢(shì)。一般使用

大el徑胃管(36f一40f)插入，吸出胃液后，每次注入

200～300 ml洗胃液直至洗胃液澄清為止．總量至少達(dá)

2升。洗胃液的選擇應(yīng)據(jù)中毒物而定。使用溫水洗胃有

利于延緩胃內(nèi)容物的排空。洗胃不宜用于強(qiáng)酸或強(qiáng)堿

中毒．以防引起食道穿孔：也不宜用于合并嚴(yán)重出血

體質(zhì)的患者。

值得注意的是．催吐和洗胃都只能清除不到50％

的上消化道毒物．[111并且對(duì)中毒時(shí)間較長(zhǎng)者．還應(yīng)考

慮對(duì)已經(jīng)進(jìn)入腸道的毒物進(jìn)行清除治療。可使用活性

炭、導(dǎo)瀉、灌腸等方法?；钚蕴渴且环N強(qiáng)吸附劑?？梢?/p>

防止攝人物在整個(gè)消化道的進(jìn)一步吸收。在國(guó)外．給

予活性炭作為單獨(dú)的初步治療以阻止攝人物的吸收

已逐漸比洗胃和催吐更為普及。[121在拔除胃管前．可

給予活性炭以吸附胃內(nèi)殘留毒物，提高清除率。對(duì)不

宜洗胃者，也可用鼻飼管插入后給予活性炭．或?qū)⒒?/p>

性炭與飲料(如果汁等)混合后飲人。首劑量活性炭治

療時(shí)可同時(shí)給予導(dǎo)瀉藥如山梨糖醇等以促進(jìn)進(jìn)入腸

道的毒物的排泄。除以下情況外，活性炭(1 g廠i(g)一般

應(yīng)該使用于所有中毒患者，如：硼酸、無(wú)機(jī)酸、強(qiáng)堿、硫

酸亞鐵、異丙醇、乙醇、甲醇、鋰、氯磺丙脲、氰化物、氨

基甲酸甲脂、氫氧化鉀、氫氧化鈉、硅酸鈉、ddt等。[121

對(duì)具有胃腸循環(huán)、肝腸循環(huán)或腸循環(huán)的毒性物．如苯

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第4期)

巴比妥、苯妥因、卡馬西平、茶堿類、地高辛以及抗抑

郁藥等，重復(fù)使用活性炭(20—40g)有一定療效。如有

必要．可以每2～6小時(shí)重復(fù)給予活性炭治療(不必同

時(shí)給予瀉藥)，直到毒力下降或血藥物濃度下降至非

毒性水平?；钚蕴康闹貜?fù)使用尚未用于大部分急性藥

物中毒。故對(duì)那些中毒時(shí)間短暫、尚未有吸收的患者，

洗胃仍應(yīng)是清除胃腸毒素的主要手段。

灌腸適用于清除緩釋毒物、有包裝的毒物或不能

被活性炭吸附的毒物以及抑制腸蠕動(dòng)的毒物。一般使

用聚乙二醇進(jìn)行全腸灌腸或1％溫肥皂水高位灌腸。

(四)進(jìn)一步毒物的清除

強(qiáng)迫利尿有利于促進(jìn)腎排泄．但對(duì)大多數(shù)毒物而

言臨床療效并不理想．在利尿前一般要求進(jìn)行擴(kuò)容治

療。堿化尿液對(duì)促進(jìn)巴比妥酸鹽和水楊酸鹽的進(jìn)一步

排泄有明顯效果。雖然安非它明、苯丙乙哌啶、可卡因

等在酸化尿液后可以提高腎清除率．但由于常伴有血

液的酸化．一般不主張酸化尿液。

有條件的醫(yī)院可進(jìn)行透析治療．透析指征包括：

(1)已知或可疑致命性可透析藥物中毒；(2)多種藥物

中毒；(3)伴有深昏迷、窒息、嚴(yán)重低血壓、酸代謝紊亂

的患者：(4)伴有嚴(yán)重腎、心、肺及肝病等基礎(chǔ)疾病不

能夠采用常規(guī)方法清除毒物的患者。血液透析一般用

于水溶性低分子毒性物質(zhì)，如乙烯乙二醇、甲醇、鋰、

水楊酸鹽、2一丙基戊酸等。血液灌流則主要用于脂溶

性或可與蛋白結(jié)合的物質(zhì)。如卡馬西平、苯巴比妥、地

高辛和茶堿類藥。這些治療一般限制在較大型的綜合

醫(yī)院．對(duì)確有使用指征者．醫(yī)院不應(yīng)以任何借el放棄

這些治療。

(五)特效解毒藥

有些毒物有某些特異性治療方法或特效解毒藥．

這要求明確中毒物質(zhì)以獲得使用這些治療手段的指

征。例如：納洛酮用于麻醉劑中毒；氟馬西尼用于苯二

氮卓類藥物中毒：n一乙烯半胱氨酸用于撲熱息痛中

毒：二硫基丙醇用于砷或汞或黃金中毒；胰高血糖素

用于b一阻滯劑；乙醇可用于乙烯乙二醇及甲醇中毒；

地高辛中毒可用特異性地高辛抗體碎片；亞美藍(lán)用于

亞硝酸鹽中毒：去鐵胺用于鐵中毒：氰化物中毒可用

硝酸鹽、硫代硫酸鹽、羥鈷胺素治療；維生素b 用于肼

類中毒；有機(jī)磷中毒可用阿托品及解磷定治療。還可

有一些中毒有重要的輔助支持治療，如一氧化碳可用

高壓氧艙治療；三環(huán)類抗抑郁藥中毒時(shí)．碳酸氫鹽是

重要的支持治療。對(duì)可疑中毒患者．在病情許可下，也

可采用相應(yīng)特效解毒藥進(jìn)行診斷性治療。

三、中毒、醫(yī)療差錯(cuò)和死亡的關(guān)系

中毒性醫(yī)療糾紛具有先有中毒發(fā)生、后又介入了

醫(yī)源性損害的特點(diǎn)?；颊叩乃劳鼍烤褂芍卸疽疬€是

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第4期)

醫(yī)療差錯(cuò)所致常常是醫(yī)患雙方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。由于中毒

者的死亡原因往往不是單一因素所致，在認(rèn)定醫(yī)療行

為確有過(guò)錯(cuò)后，應(yīng)判斷該過(guò)錯(cuò)行為對(duì)患者的死亡有多

大的因果關(guān)系，即死亡參與度的大小。

雖然醫(yī)源性因素在中毒后介入，但不能簡(jiǎn)單地認(rèn)

為其僅是發(fā)生死亡的次要因素。應(yīng)結(jié)合中毒者的中毒

程度、是否已喪失救治時(shí)機(jī)、錯(cuò)誤的醫(yī)療行為產(chǎn)生的

后果嚴(yán)重性來(lái)綜合判斷。中毒性醫(yī)療糾紛的死亡的參

與度可參照外傷與疾病的情況而定 is 即：

1．死亡系由中毒及其并發(fā)癥引起。醫(yī)療差錯(cuò)行為

產(chǎn)生的后果與死亡無(wú)關(guān)。醫(yī)療行為的參與度為0％：

2．中毒程度尚不致死，死亡完全由醫(yī)療差錯(cuò)行為

引起，參與度為100％：

3．中毒與醫(yī)療差錯(cuò)行為共同造成死亡，此種類型

又可見(jiàn)于兩種情況：(1)中毒與醫(yī)療差錯(cuò)行為均可作

為獨(dú)立致死因素存在。參與度為50％～60％。(2)醫(yī)療

差錯(cuò)行為的后果促進(jìn)死亡的發(fā)生。參與度為30％～

40％ 。

4．中毒程度較重。但尚未完全喪失救治機(jī)會(huì)．如

得到積極治療仍有逆轉(zhuǎn)的可能。但醫(yī)療差錯(cuò)行為加速

了死亡的發(fā)生，其參與度為60％～80％。

筆者認(rèn)為，患者的中毒程度和預(yù)后是判斷醫(yī)療差

錯(cuò)行為參與度的基礎(chǔ)。例如。一個(gè)小劑量安定中毒神

志清醒者和一個(gè)大劑量安定中毒重度昏迷者．如果發(fā)

生違章洗胃導(dǎo)致胃破裂而救治無(wú)效死亡時(shí)，洗胃不當(dāng)

的死亡參與度應(yīng)該不同：前者死亡主要由醫(yī)療行為引

起，參與度應(yīng)為100％：后者則可能是兩個(gè)獨(dú)立的致死

因素共同作用致死。參與度各為50％。

由此可見(jiàn)。中毒程度的判斷對(duì)鑒定結(jié)果起重要作

用。對(duì)中毒程度的判斷要結(jié)合毒物種類、中毒量、毒物

吸收情況、中毒時(shí)問(wèn)、臨床癥狀和體征進(jìn)行綜合分析

后才能得出正確的結(jié)論。毒物量的檢測(cè)是確定中毒程

度的重要指標(biāo)．如體內(nèi)血藥濃度遠(yuǎn)超過(guò)致死濃度者，

其中毒嚴(yán)重毫無(wú)爭(zhēng)議。應(yīng)該注意的是，不宜單獨(dú)根據(jù)

監(jiān)測(cè)的毒物量對(duì)中毒程度做出判斷。必須結(jié)合臨床癥

狀和體征才能做出可靠結(jié)論，尤其是檢測(cè)得出的毒物

量較小時(shí)．更不能據(jù)此得出中毒程度不重的結(jié)論。還

應(yīng)該考慮到個(gè)體敏感性、是否為混合性中毒、是急性

還是慢性中毒等因素。例如一個(gè)對(duì)某種毒物特別敏感

者．其致死量相對(duì)低；混合性中毒時(shí)。單獨(dú)某種血藥物

檢測(cè)量達(dá)不到致死程度。但多種藥物共同作用仍可致

死。尤其是其他毒物尚不能通過(guò)常規(guī)檢測(cè)手段測(cè)得

時(shí)。更不能僅憑一種藥物的檢測(cè)得出結(jié)論；慢性服用

· 261 ·

某種藥物者。由于可能存在體內(nèi)藥物積聚，同一血藥

濃度水平時(shí)。慢性服藥者比一次性大量服用更易發(fā)生

中毒。如長(zhǎng)期服用氨茶堿者血藥濃度超過(guò)30 mg／l時(shí)。

就應(yīng)予以高度重視。而通常情況下致命濃度不超過(guò)

50—60 mgcl。此時(shí)。臨床癥狀和體征可能比中毒量更具

鑒定價(jià)值。

中毒程度的鑒定還應(yīng)考慮到中毒時(shí)問(wèn)對(duì)預(yù)后的

影響，中毒量不大，但若中毒時(shí)間太長(zhǎng)，導(dǎo)致失去救治

時(shí)機(jī)。在此基礎(chǔ)上發(fā)生的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與積極救治就

可獲得生存機(jī)會(huì)時(shí)相比。其死亡參與度不同。而若由

于醫(yī)方的失誤引起的時(shí)間延誤。其死亡參與度更高。

總之。中毒性醫(yī)療糾紛案件發(fā)生相對(duì)少。案情通常都

具有一定的復(fù)雜性。目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。鑒定尚不成

熟。有待廣大法醫(yī)工作者共同探討。在實(shí)際鑒定中。應(yīng)

該具體案件具體分析。充分考慮到致死的各個(gè)因素，

才能得出正確、公正的結(jié)論。

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篇3

像周女士這樣在醫(yī)療糾紛的訴訟過(guò)程中處于弱勢(shì)地位的患者很多，他們往往因?yàn)榕e證不能或無(wú)權(quán)獲知病例信息而在案件審理的全過(guò)程中處于極為被動(dòng)和不利的地位，其合法權(quán)益往往得不到保障。

一般來(lái)說(shuō)，患方提供證據(jù)存在較大的困難和障礙，患方在舉證方面的障礙主要表現(xiàn)在三方面：首先，醫(yī)療服務(wù)具有專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)性高的特點(diǎn)，在通常情況下，患者及其親屬不可能具備醫(yī)療方面的知識(shí)，無(wú)法提出證據(jù)證明醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理中有過(guò)失行為。其次，診療護(hù)理都有病歷記載，是認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失的重要依據(jù)。但這些病歷記載都在醫(yī)師或醫(yī)院的實(shí)際支配持有中，患者根本無(wú)法接近，難以在事故發(fā)生后立即保全證據(jù)，而醫(yī)方卻有充分時(shí)間補(bǔ)強(qiáng)證據(jù)，甚至可能將對(duì)其不利的證據(jù)予以毀滅。衛(wèi)生主管部門(mén)作出的有關(guān)規(guī)定更不利于患方：患者所在單位、患者、家屬、事故當(dāng)事人及親屬不予調(diào)閱病歷摘要和必需的復(fù)印記。再次，患者在死亡的情況下無(wú)法舉證。即使沒(méi)有死亡，處于昏迷、病情危重狀態(tài)中的患者和在治療過(guò)程中處于麻醉狀態(tài)的患者也不可能舉證，而患者家屬不可能參與治療的全過(guò)程，由他們舉證也是不切實(shí)際的。這使得患方在醫(yī)療糾紛案件的審判中處于非常被動(dòng)的地位，導(dǎo)致了患方往往在訴訟中敗訴的結(jié)果。

考慮到醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方當(dāng)事人接觸并提供證據(jù)的難易程度，也考慮到雙方當(dāng)事人的舉證能力，最高人民法院公布實(shí)施的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》將“舉證責(zé)任倒置”這一舉證責(zé)任原則的適用于醫(yī)療糾紛案件的審理中，這對(duì)醫(yī)療訴訟案件的審判產(chǎn)生了巨大的影響。

本案中，周女士不服一審判決提起上訴，恰逢《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》實(shí)施，根據(jù)《規(guī)定》中的舉證責(zé)任倒置原則，醫(yī)院將對(duì)己方的醫(yī)療行為不存在過(guò)錯(cuò)行為承擔(dān)舉證責(zé)任。而周女士只需對(duì)在醫(yī)院就診所造成的損害事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任。二審中，醫(yī)院最終因舉證不利而敗訴并一次性賠償周女士70萬(wàn)元。從本案的兩次判決結(jié)果中，我們可以清楚地看到舉證責(zé)任倒置原則對(duì)在醫(yī)療糾紛中一向處于弱勢(shì)地位的患者所帶來(lái)的巨大影響，它根本性地改變了患者在舉證方面由于缺乏醫(yī)療專業(yè)知識(shí)和無(wú)權(quán)獲知病例內(nèi)容而不能提出相應(yīng)證據(jù)導(dǎo)致敗訴的狀況。在適用新規(guī)定后，周女士只須對(duì)在這家醫(yī)院就診和出現(xiàn)了醫(yī)療損害結(jié)果提供舉證責(zé)任，而使具備醫(yī)療專業(yè)知識(shí)和病例管理權(quán)的院方來(lái)對(duì)診療過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)行為提供倒舉證責(zé)任。這樣一來(lái)，復(fù)雜和專業(yè)性強(qiáng)的舉證責(zé)任由院方承擔(dān)，大大地減輕了周女士所要承擔(dān)的舉證責(zé)任同時(shí)提高了法院對(duì)案件的審判效率，這對(duì)患者和法院的工作都具有極大的進(jìn)步意義。

舉證責(zé)任倒置原則對(duì)于缺乏醫(yī)學(xué)專門(mén)知識(shí)和病歷記錄的患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑是免去了尋找證據(jù)的痛苦經(jīng)歷，但并不意味著在舉證責(zé)任倒置的情況下，患者什么證據(jù)都不需要提供，全部證據(jù)責(zé)任均由持否定態(tài)度的醫(yī)院承擔(dān)，而是將醫(yī)療糾紛案件中較為難以舉證的舉證責(zé)任問(wèn)題倒置于醫(yī)院承擔(dān)。在醫(yī)療行為侵權(quán)案件中，醫(yī)院要就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)方面提供證據(jù)，患者要就侵權(quán)行為和損害后果提供證據(jù)。也就是說(shuō)，“舉證責(zé)任倒置”后，醫(yī)患之間的舉證責(zé)任分配是醫(yī)重患輕，即醫(yī)院要向法院提供兩個(gè)要件的證據(jù)，而患者也要向法院提供一定的證據(jù)，證明自己確實(shí)在醫(yī)方就診或手術(shù)過(guò)，而且醫(yī)方對(duì)自己的權(quán)益造成了損害。因此，當(dāng)事人之一的患者仍要有強(qiáng)烈的證據(jù)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

最高人民法院這一司法解釋所確立的、關(guān)于醫(yī)療糾紛案件的舉證責(zé)任倒置原則對(duì)患者、對(duì)醫(yī)院都具有進(jìn)步意義。首先，新規(guī)定解決了患者缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)而舉證困難甚至無(wú)法舉證的問(wèn)題；其次，新規(guī)定在一定程度上為律師的采證工作提供了方便，減輕了律師在訴訟過(guò)程中采證的困難；再次，新規(guī)定有利于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療制度的管理，增強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任心，端正工作態(tài)度，給一些不負(fù)責(zé)認(rèn)的醫(yī)生敲響了警鐘。但同時(shí)也應(yīng)看到，任何事情都存在著兩面性，“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)行也可能對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)產(chǎn)生不利影響。首先，新規(guī)定可能會(huì)增加醫(yī)療官司的數(shù)量。因?yàn)椴扇⌒碌囊?guī)定后患者告醫(yī)院就更省事，官司也就會(huì)增加，甚至進(jìn)一步激化醫(yī)患矛盾；其次，新規(guī)定可能會(huì)減輕患者的證據(jù)意識(shí)，對(duì)法官判案的效率產(chǎn)生一定影響；再次，新規(guī)定的出臺(tái)雖然保證了患者的利益，但同時(shí)會(huì)使醫(yī)生在治療上更加保守，醫(yī)生的積極性勢(shì)必會(huì)受到影響。但這些不利的影響會(huì)隨著我國(guó)有關(guān)法律、法規(guī)的不斷完善而逐漸減少直到消失。

綜上所述，舉證責(zé)任倒置原則的確立有利于維護(hù)訴訟的公平原則以及當(dāng)事人的合法權(quán)益，是法律在公正的基礎(chǔ)上對(duì)弱勢(shì)群體的傾斜，是對(duì)我國(guó)法律不斷完善的過(guò)程，是我國(guó)更加尊重人民生命權(quán)的具體體現(xiàn)。相信“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)行將會(huì)使醫(yī)療糾紛案件的審判向著更加公正和高效的方向發(fā)展，使我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)更加健康、有序地運(yùn)行和發(fā)展。

參考資料：

篇4

    開(kāi)庭結(jié)束后,我與當(dāng)事人、家屬聯(lián)系,匯報(bào)開(kāi)庭情況,也了解到當(dāng)事人出院后經(jīng)過(guò)在家調(diào)養(yǎng),精神狀況大為好轉(zhuǎn),生活已基本能自理,遂與當(dāng)事人商量,此案最好能調(diào)解,因?yàn)楫?dāng)事人情況已好轉(zhuǎn),損害不是特別大,醫(yī)療損害鑒定時(shí)間長(zhǎng),費(fèi)用高,調(diào)解能使糾紛盡快解決。當(dāng)事人同意我的看法,但提出的數(shù)額有點(diǎn)不符實(shí)際情況,我詳細(xì)告知目前的情況,不構(gòu)成傷殘等級(jí)要求殘疾賠償金不被支持,精神損害撫慰金也可能不被支持,當(dāng)事人了解情況后主動(dòng)撤回了部分賠償要求。醫(yī)院也覺(jué)得愿意調(diào)解,接受陳某提出的金額,最終,雙方圓滿地達(dá)成調(diào)解協(xié)議。

    通過(guò)這起糾紛的調(diào)解,我體會(huì)到要想取得調(diào)解成功,以下幾點(diǎn)非常重要:

    一、當(dāng)事人病情好轉(zhuǎn),損害不大,對(duì)醫(yī)院積怨不深的案件比較容易調(diào)解,比較容易進(jìn)行溝通、協(xié)商,最終達(dá)成協(xié)議。

    筆者曾經(jīng)調(diào)解成功的另一案件,當(dāng)事人告訴我,事故發(fā)生后,當(dāng)時(shí)醫(yī)生很內(nèi)疚,經(jīng)常去看他,有時(shí)一個(gè)晚上看他幾次,很關(guān)心他,并盡量減輕病情,最終當(dāng)事人花了些錢(qián),但病情好轉(zhuǎn),所以,事情發(fā)生后醫(yī)院要盡最大能力讓病人康復(fù),減輕痛苦,并注重人文關(guān)懷,才能使糾紛盡快解決。

    二、應(yīng)當(dāng)具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)和法律的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)

    專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí),在分析醫(yī)療行為時(shí),容易與醫(yī)院溝通,達(dá)成共識(shí),專業(yè)的法律知識(shí),在分析案情時(shí)做到有理有據(jù),在分析責(zé)任程度,計(jì)算賠償數(shù)額方面容易得到雙方認(rèn)可。當(dāng)事人非常清楚,如果調(diào)解不成,只能通過(guò)訴訟解決爭(zhēng)議。運(yùn)用專業(yè)醫(yī)學(xué)、法律知識(shí)分析案情,使當(dāng)事人充分了解案件存在的法律問(wèn)題及其法律依據(jù),并了解調(diào)解不成將獲得的裁判結(jié)果。在本案中,我告知陳女士,法院裁判的法律依據(jù),并將其中的賠償項(xiàng)目及賠償標(biāo)準(zhǔn)逐一給她解釋。陳女士聽(tīng)了解釋后很快就表示認(rèn)可。

篇5

2004年5月1日，最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱人損司法解釋）正式實(shí)施，那么，對(duì)于醫(yī)療事故損害賠償糾紛和其他醫(yī)療損害賠償糾紛案件而言，在該解釋施行后，是參照適用條例的規(guī)定，還是適用人損司法解釋的規(guī)定，在實(shí)踐中又產(chǎn)生了新的分歧。

一種觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)按最高人民法院的通知規(guī)定繼續(xù)適用，即構(gòu)成醫(yī)療事故起訴到法院的，賠償問(wèn)題參照條例的規(guī)定辦理；未構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療損害賠償糾紛適用民法通則的規(guī)定，在具體處理確定賠償項(xiàng)目及數(shù)額時(shí)可適用人損司法解釋的規(guī)定。

另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，最高人民法院的通知對(duì)于構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療損害賠償糾紛案件只是規(guī)定了參照條例的規(guī)定辦理。最高人民法院的通知下發(fā)時(shí)，人損司法解釋尚未實(shí)施，現(xiàn)人損司法解釋實(shí)施后，應(yīng)當(dāng)按照人損司法解釋確定醫(yī)療單位所應(yīng)負(fù)民事賠償責(zé)任的大小，而不應(yīng)拘泥于最高人民法院的通知規(guī)定，即不論醫(yī)療損害是否構(gòu)成醫(yī)療事故都應(yīng)按人損司法解釋確定醫(yī)療單位應(yīng)負(fù)民事賠償責(zé)任的大小，否則有可能出現(xiàn)同樣的損害后果而所獲得的賠償卻大相徑庭的現(xiàn)象，這對(duì)于保護(hù)患者的合法權(quán)益是極為不利的。

之所以出現(xiàn)上述爭(zhēng)議，是因 為我國(guó)目前還沒(méi)有侵權(quán)行為法或一部專門(mén)性的立法來(lái)調(diào)整醫(yī)療損害賠償糾紛，以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》這樣一部行政法規(guī)來(lái)調(diào)整完全屬于民事法律關(guān)系的醫(yī)療損害賠償糾紛顯得力不從心。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》作為行政法規(guī)應(yīng)是對(duì)行政法律關(guān)系進(jìn)行調(diào)整，而現(xiàn)實(shí)是對(duì)醫(yī)患雙方的民事法律關(guān)系也在實(shí)現(xiàn)干預(yù)，造成審判實(shí)踐中法律適用上的沖突和適用法律的尷尬。而《民法通則》關(guān)于侵權(quán)損害賠償?shù)囊?guī)定又過(guò)于籠統(tǒng)和原則，缺乏可操作性。最高院人損司法解釋施行后，對(duì)于《民法通則》的有關(guān)賠償規(guī)定進(jìn)行了足夠的細(xì)化，具有可操作性，并且該解釋在確定賠償項(xiàng)目和計(jì)算賠償數(shù)額上充分體現(xiàn)了對(duì)于受害人這一弱勢(shì)群體的人文關(guān)懷。

縱觀世界各國(guó)醫(yī)療事故立法與司法實(shí)踐，對(duì)于民事賠償問(wèn)題采用的最基本的原則都是“受害人有權(quán)要求加害人承擔(dān)因其過(guò)失侵權(quán)行為造成的一切損害，從而使受害人恢復(fù)到如損害未曾發(fā)生的狀態(tài)”。這不僅是醫(yī)療事故損害賠償?shù)脑瓌t，更是民法的基本原則。對(duì)照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與人損司法解釋的相關(guān)條款我們不難發(fā)現(xiàn)，《條例》在賠償?shù)倪m用上存在著一定的局限性。主要表現(xiàn)為：

（1）《條例》第49條規(guī)定，醫(yī)療事故賠償應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療事故的等級(jí)確定具體賠償數(shù)額，但如何根據(jù)事故等級(jí)確定賠償數(shù)額在條例中無(wú)具體規(guī)定；該條第二款規(guī)定“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”，更是在實(shí)踐中成為醫(yī)療單位與患者之間的爭(zhēng)議焦點(diǎn)所在。現(xiàn)在的審判實(shí)踐已經(jīng)表明，在訴訟過(guò)程中經(jīng)法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)是否構(gòu)成醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定的，其結(jié)論為醫(yī)療事故的數(shù)目極為有限，在個(gè)別地區(qū)幾乎為零。試想如果我們要執(zhí)行最高人民法院的通知規(guī)定，按《條例》執(zhí)行的話，對(duì)于不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任，以此為由駁回患者一方的訴訟請(qǐng)求的話，顯然是不現(xiàn)實(shí)的，通常我們又以“不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)醫(yī)療事故賠償責(zé)任，但仍然要承擔(dān)一般侵權(quán)的民事責(zé)任”為由判令有過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?？梢?jiàn)我們?cè)诖诉m用了雙重的標(biāo)準(zhǔn)，即一方面，我們既強(qiáng)調(diào)適用《條例》，另一方面，又不按《條例》的規(guī)定執(zhí)行，從法理上是講不通的。

篇6

以往的醫(yī)療事故糾紛案件，是指依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡(jiǎn)稱，〈辦法〉）的規(guī)定，在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷，導(dǎo)致功能障礙的糾紛。筆者認(rèn)為，此概念是在醫(yī)療事故鑒定的基礎(chǔ)上所作定義，外延過(guò)窄、內(nèi)容不準(zhǔn)確，原因如下：

第一、隨著公民法律意識(shí)的加強(qiáng)，在診療過(guò)程中是否構(gòu)成患者死亡、殘疾，或組織器官是否損傷、器官功能是否形成障礙，已不再是醫(yī)患雙方成訴的絕對(duì)要件，有時(shí)醫(yī)患雙方對(duì)簿公堂可能僅僅是因?yàn)獒t(yī)院一方非常小的失誤，或單單是病人及家屬對(duì)診療過(guò)程存在懷疑而已。比如，1998年法院受理的曹靜玉訴北醫(yī)三院醫(yī)療糾紛案件就是一個(gè)典型的無(wú)組織器官損傷及功能障礙而要求賠償?shù)陌咐ò咐?）。1978年，北醫(yī)三院為曹靜玉實(shí)施子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)中將一導(dǎo)藥軟管一端留在曹靜玉腹內(nèi)，以便藥液輸入。而后，軟管被醫(yī)務(wù)人員遺忘在曹靜玉腹內(nèi)。1997年曹靜玉再次行子宮切除手術(shù)，術(shù)中，曹靜玉提出其長(zhǎng)期右下小腹疼痛，讓醫(yī)生予以檢查，終于發(fā)現(xiàn)存留的塑料軟管。曹靜玉就此要求進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，鑒定結(jié)論為：醫(yī)院診療過(guò)程中不存在過(guò)錯(cuò)，埋藏軟管是病情的需要，雖在術(shù)后工作中有小疏忽，但因其未造成曹靜玉器官功能喪失，故診斷結(jié)論為非醫(yī)療事故。曹靜玉起訴至法院，要求賠償其二十年長(zhǎng)期腹痛而又查不出病因所造成的精神損失。如果僅依據(jù)原來(lái)給醫(yī)療糾紛案件所下定義，曹靜玉未因醫(yī)院的醫(yī)療行為而造成組織器官喪失或功能障礙，那這起已經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定為非醫(yī)療事故的案件，就不是醫(yī)療糾紛案件，曹靜玉無(wú)權(quán)就其所受長(zhǎng)期痛楚要求賠償，曹靜玉長(zhǎng)期所受的痛苦就無(wú)處主張權(quán)利?？梢?jiàn)，原來(lái)給醫(yī)療糾紛所作定義外延已明顯過(guò)窄，無(wú)法適應(yīng)現(xiàn)在當(dāng)事人所主張事項(xiàng)的需要。

第二，在確定此類案件的案由時(shí)，如果僅僅定名為醫(yī)療事故糾紛案件，也有所不妥。因?yàn)榘凑?989年最高人民法院《關(guān)于對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)議案件人民法院應(yīng)否受理的復(fù)函》中規(guī)定：“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)所作出的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，系衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，病員及其家屬如果對(duì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有異議，可以向上一級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)申請(qǐng)重新鑒定，如因?qū)﹁b定結(jié)論有異議向人民法院起訴的，人民法院不予受理。如果當(dāng)事人對(duì)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)作出的醫(yī)療事故處理決定不服依法向人民法院提起行政訴訟的，人民法院應(yīng)當(dāng)受理。當(dāng)事人僅要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟(jì)損失向人民法院提起訴訟的，應(yīng)依照《民事訴訟法》的規(guī)定，按民事案件立案受理?！?990年最高人民法院《關(guān)于當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有異議又不申請(qǐng)重新鑒定而以要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟(jì)損失為由向人民法院起訴的案件應(yīng)否受理的復(fù)函》中認(rèn)為，當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論雖有異議，但不申請(qǐng)重新鑒定，而以要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟(jì)損失為由向人民法院起訴的，如符合《民事訴訟法》第八十一條規(guī)定，人民法院應(yīng)作為民事案件受理。從上述法律規(guī)定可以看出，在醫(yī)療事故鑒定中可能會(huì)產(chǎn)生不是醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論，而如果鑒定結(jié)論為非醫(yī)療事故，當(dāng)事人對(duì)此結(jié)論不服，可以進(jìn)行行政訴訟，也可以進(jìn)行民事賠償案件的訴訟，在進(jìn)行民事賠償案件的訴訟時(shí)，當(dāng)事人已經(jīng)不是針對(duì)醫(yī)療事故鑒定的結(jié)論進(jìn)行訴訟，而只能是針對(duì)民事賠償部分提出主張，這種情況下仍舊定名為醫(yī)療事故糾紛，把非醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的民事賠償案件排除在外有所不妥。醫(yī)療事故鑒定是衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，而不是法院確定的醫(yī)療糾紛案件的賠償依據(jù)，筆者認(rèn)為把醫(yī)療糾紛案件定名為醫(yī)療事故糾紛案件，剝奪了當(dāng)事人就侵權(quán)提起訴訟的權(quán)利，顯為不當(dāng)。

故醫(yī)療糾紛案件，應(yīng)指醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療后果及其原因產(chǎn)生分歧而向衛(wèi)生行政部門(mén)或司法機(jī)關(guān)提請(qǐng)?zhí)幚硭鸬募m紛。換言之，凡病人或其家屬對(duì)診療護(hù)理工作不滿，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中未按醫(yī)務(wù)道德或醫(yī)院規(guī)章要求完成工作，對(duì)病人出現(xiàn)的傷殘或死亡，以及診療延期或痛苦增多等情況，要求醫(yī)療方當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任或賠償損失，即為醫(yī)療糾紛案件。

二、審判實(shí)踐中醫(yī)療糾紛案件的特點(diǎn)及存在的問(wèn)題

1.醫(yī)療糾紛案件的主體是否應(yīng)為醫(yī)患雙方?！盎肌睘榻邮苤委煹牟∪耍搬t(yī)”為醫(yī)療單位和醫(yī)療工作者。有意見(jiàn)認(rèn)為，只有病人和醫(yī)療單位或醫(yī)療工作者能夠成為醫(yī)療糾紛案件的主體，如果不是醫(yī)療單位或醫(yī)療工作者就不能成為醫(yī)療糾紛案件的當(dāng)事人，此類案件也不能按照醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行處理。對(duì)此，筆者有不同意見(jiàn)，單以主體是否為醫(yī)療單位、醫(yī)療工作者來(lái)確定是否是醫(yī)療糾紛案件，未免過(guò)于片面，在企事業(yè)單位內(nèi)部的衛(wèi)生室、衛(wèi)生院，學(xué)校內(nèi)設(shè)的醫(yī)務(wù)室等診療單位，或有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可資格的主要進(jìn)行專業(yè)醫(yī)學(xué)研究的研究院與患者間發(fā)生的診療糾紛，也應(yīng)按醫(yī)療糾紛案件處理，否則不利于此類涉及專業(yè)知識(shí)及多方面醫(yī)學(xué)理論的案件的審理。此外，是否為醫(yī)療糾紛案件，還要看案件的性質(zhì)，這包括案件的起因是否因診療引起，案件應(yīng)當(dāng)由誰(shuí)承擔(dān)賠償責(zé)任，案件中的醫(yī)療行為是否在相關(guān)行政規(guī)章規(guī)定的醫(yī)療事故鑒定的范圍之內(nèi)等因素。在這點(diǎn)上，鑒于醫(yī)療技術(shù)本身有其局限性，醫(yī)療糾紛案件涉及到的專業(yè)知識(shí)又不是單純用法學(xué)理論和法律規(guī)定就可以予以詮釋的，應(yīng)該就此類案件審理的范圍進(jìn)行擴(kuò)大，尤其是隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和推動(dòng)，社會(huì)上多體制的單位逐漸增多，更應(yīng)該從多方位考慮侵害賠償案件中所涉醫(yī)患糾紛案件的定性問(wèn)題。

如張井和與昌平區(qū)西營(yíng)村委會(huì)、西營(yíng)衛(wèi)生室醫(yī)療糾紛一案（案例2），張井和左眼劇痛，去村衛(wèi)生室看眼傷，西營(yíng)衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人診斷為上火，給張井和開(kāi)了去火的中藥和眼藥水，張井和在用藥三天無(wú)效的情況下，轉(zhuǎn)同仁醫(yī)院繼續(xù)治療，診斷為異物射進(jìn)眼內(nèi)，但因?yàn)槲鳡I(yíng)衛(wèi)生室貽誤了治療時(shí)機(jī)，致張井和左眼球摘除，張井和經(jīng)向昌平區(qū)衛(wèi)生局申請(qǐng)，所做醫(yī)療事故鑒定為非醫(yī)療事故，張井和遂起訴被告西營(yíng)村委會(huì)和西營(yíng)衛(wèi)生室要求賠償。依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)登記取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，依法從事疾病診斷、治療活動(dòng)的法人、非法人組織或個(gè)體診所，主要包括醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生室以及急救站。任何單位或個(gè)人，未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不得開(kāi)展診療活動(dòng)。西營(yíng)衛(wèi)生室無(wú)法人資格，為西營(yíng)村委會(huì)下設(shè)為村民做簡(jiǎn)單治療的衛(wèi)生室，該衛(wèi)生室有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，但衛(wèi)生室未辦理工商注冊(cè)登記手續(xù)。在昌平區(qū)衛(wèi)生局已就張井和眼球摘除為非醫(yī)療事故鑒定的情況下，如果僅以此案中的被告西營(yíng)村委會(huì)為非醫(yī)療機(jī)構(gòu)而把此案作為非醫(yī)療糾份案件，按照普通侵權(quán)糾紛案件處理，顯然不當(dāng)。另外，某些醫(yī)療糾紛案件中，患者經(jīng)過(guò)治療未痊愈，或發(fā)生醫(yī)療事故致患者死亡，患者的繼承人在申請(qǐng)了醫(yī)療事故鑒定后，起訴至法院要求賠償?shù)陌讣?，也?yīng)該作為醫(yī)療糾紛案件處理。

2.醫(yī)療糾紛案件的客體應(yīng)為生命權(quán)和健康權(quán)。醫(yī)療糾紛案件是以患者或其家屬認(rèn)為自己的生命健康權(quán)受到侵害為基礎(chǔ)的，在實(shí)踐中，通常表現(xiàn)為經(jīng)診療護(hù)理過(guò)程，病人出現(xiàn)了不同程度的不良后果，并且患者或其家屬認(rèn)為此后果的產(chǎn)生緣于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)失，而要求賠償?shù)囊罁?jù)也往往是其生命權(quán)或健康權(quán)受到侵害。

3.訴至法院的醫(yī)療糾紛案件往往是經(jīng)醫(yī)療事故鑒定后，結(jié)論為非醫(yī)療事故的案件，在此類案件中爭(zhēng)訴標(biāo)的額較一般賠償案件為高。病人，尤其重癥病人的家屬對(duì)醫(yī)院所抱期望值過(guò)高，把全部希望寄托在醫(yī)院身上，但由于治療手段的限制以及行業(yè)尖端技術(shù)自身的局限性，再加上個(gè)別醫(yī)生的不負(fù)責(zé)任，在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛后，往往矛盾激化，導(dǎo)致出現(xiàn)了最近比較頻繁的醫(yī)患雙方矛盾加劇，甚至病人家屬和醫(yī)生發(fā)生沖突的事件。而在此類案件中另外一個(gè)突出的問(wèn)題就是，在醫(yī)療事故委員會(huì)針對(duì)案中的醫(yī)患糾紛進(jìn)行鑒定之后，結(jié)論常常是非醫(yī)療事故，這與作為患者的自然人一方所希望更發(fā)生差距。在案件審理之前，醫(yī)方依據(jù)醫(yī)療鑒定的結(jié)論而拒絕賠償對(duì)方當(dāng)事人的損失，使得醫(yī)患之間的矛盾加大，一旦患方起訴至法院，往往又想依賴法院解決全部問(wèn)題，所以導(dǎo)致?tīng)?zhēng)訴案件的標(biāo)的額很高，加之雙方之間的意見(jiàn)差距較大，案件很難以調(diào)解方式解決。我院三年來(lái)審理的三十余起醫(yī)療糾紛案件中，僅有二起案件是經(jīng)過(guò)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定為醫(yī)療事故的案件，其余均為非醫(yī)療事故糾紛案件，而在這三十多起案件中也僅有三起案件調(diào)解解決。

4.此類案件的審理容易引起媒體關(guān)注，給案件審結(jié)造成困難。由于醫(yī)療糾紛案件中原告一方往往是因在醫(yī)院治療過(guò)程中造成了死亡、器官功能喪失或明顯的醫(yī)方過(guò)錯(cuò)，醫(yī)院醫(yī)治質(zhì)量本身與每個(gè)老百姓的生活息息相關(guān)，且在新聞媒體看來(lái)，更容易產(chǎn)生社會(huì)效果。而在法律規(guī)定置后的情況下，法院的判決是否維護(hù)了患者的權(quán)益，也是普通老百姓關(guān)注的焦點(diǎn)，尤其是在法律規(guī)定急需完善的情況下，很多新聞媒體對(duì)案件的報(bào)道也直指問(wèn)題的關(guān)鍵，也就是案件中作為認(rèn)定醫(yī)院一方無(wú)過(guò)錯(cuò)的證據(jù)是否僅僅是醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的鑒定，因此新聞媒體的炒作給案件的審理帶來(lái)了難度。比如上述的案例1與案例2，在審理中，全國(guó)與北京市均有多家新聞機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)道。

三、醫(yī)療糾紛案件的種類

從確定糾紛性質(zhì)的角度出發(fā)，按照醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中有無(wú)過(guò)失，筆者認(rèn)為可將醫(yī)療糾紛歸納為兩大類，醫(yī)療過(guò)失糾紛和非醫(yī)療過(guò)失糾紛。

1.非醫(yī)療過(guò)失糾紛

是指醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中未存在過(guò)失，由于醫(yī)療上的原因或醫(yī)療以外的其他原因，而導(dǎo)致病員遭受不良后果的醫(yī)療糾紛。這種糾紛的產(chǎn)生往往是由于醫(yī)療技術(shù)的局限性、治療手段的限定性而造成的。在審判實(shí)踐中，容易引起醫(yī)療糾紛的主要是醫(yī)療意外、并發(fā)癥、病情的自然轉(zhuǎn)歸等幾種情況。

2.醫(yī)療過(guò)失糾紛

是指由于醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中的過(guò)失而引起的醫(yī)療糾紛，包括醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)。醫(yī)療事故是指在診療護(hù)理過(guò)程中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。包括醫(yī)務(wù)人員因違反規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)程等失職行為所致的醫(yī)療事故和因醫(yī)務(wù)人員技術(shù)過(guò)失所致的醫(yī)療事故。醫(yī)療差錯(cuò)是指在診療護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員確有過(guò)失，但經(jīng)及時(shí)糾正，未給病人造成嚴(yán)重后果或未造成任何后果的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療事故與醫(yī)療差錯(cuò)的區(qū)別就在于，依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，醫(yī)療事故的后果必須達(dá)到一定的嚴(yán)重程度，即造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的，否則不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。醫(yī)療差錯(cuò)可能是由于醫(yī)務(wù)人員工作不負(fù)責(zé)任、專業(yè)技術(shù)水平?jīng)]有達(dá)到應(yīng)該達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致的誤診誤治，醫(yī)務(wù)人員違反查對(duì)、交接班等規(guī)章制度而導(dǎo)致的錯(cuò)誤用藥、錯(cuò)治病人等，還有可能就是醫(yī)務(wù)人員違反檢查、注射、手術(shù)操作規(guī)程而導(dǎo)致的違反操作規(guī)程的醫(yī)療差錯(cuò)。

四、醫(yī)療事故鑒定結(jié)論作為確定民事賠償案件的唯一依據(jù)的不合理性

目前普遍認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的鑒定，是人民法院據(jù)以查明案件是否存在醫(yī)療過(guò)失以及醫(yī)療過(guò)失與患者之間是否存在因果關(guān)系的重要手段。對(duì)此，筆者有不同意見(jiàn)。

1.從醫(yī)療事故鑒定的主體看，很難保證同行之間的鑒定的公正性。

醫(yī)療事故的行為人必須是經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)考核核準(zhǔn)或承認(rèn)，取得相應(yīng)資格的各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員。而醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的成員，往往是有臨床經(jīng)驗(yàn)、有技術(shù)、有權(quán)威的各大醫(yī)院的主治醫(yī)生，有可能是被鑒定的醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者，所以這種鑒定是同行之間的鑒定，雖然患者有申請(qǐng)回避的權(quán)利，但對(duì)于醫(yī)療單位內(nèi)部的人員又擔(dān)任鑒定委員會(huì)委員的當(dāng)事人是否享有此項(xiàng)權(quán)利未予規(guī)定。而且在民事案件中，鑒定委員與委員會(huì)并不能以鑒定人的身份出庭質(zhì)證，造成證據(jù)的來(lái)源不明。

2.醫(yī)療事故鑒定對(duì)象的限定性，限制了患方權(quán)利的行使。

醫(yī)療事故必須發(fā)生在診療護(hù)理過(guò)程中，非就診護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的其他傷害，按照其他醫(yī)療糾紛處理，而不予鑒定。假如在醫(yī)院住院期間發(fā)生的由醫(yī)院指派的護(hù)工造成的侵權(quán)傷害可否按醫(yī)療糾紛案件處理？如果把醫(yī)療事故鑒定結(jié)論作為案件審理的唯一證據(jù)，那么有很多醫(yī)療糾紛案件將只能按照一般賠償案件處理，這對(duì)當(dāng)事人來(lái)說(shuō)顯失公平。

3.醫(yī)療事故鑒定判斷標(biāo)準(zhǔn)缺少客觀依據(jù)，導(dǎo)致受害方權(quán)益得不到全面保護(hù)。

醫(yī)療事故要求行為人必須有診療護(hù)理工作中的過(guò)失，這種過(guò)失可能是違反規(guī)章制度或診療護(hù)理工作中的過(guò)失，也可能是診療護(hù)理過(guò)程中的失職行為，還有可能是業(yè)務(wù)能力低下而致的技術(shù)過(guò)失。對(duì)于在工作中有可能產(chǎn)生的偶合性不良后果有影響的情況，不認(rèn)定為醫(yī)療事故。這種情況下，在醫(yī)院診療期間患者發(fā)生的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥的情況，如果是因?yàn)獒t(yī)院診斷過(guò)程中未考慮到個(gè)體差異的情況，即使存在失誤，也可以認(rèn)定為非醫(yī)療事故，或者由于法定操作規(guī)程的不完善，或醫(yī)院的不作為行為造成的患者的嚴(yán)重侵害，也可以不認(rèn)定為醫(yī)療事故。事實(shí)上，這樣的判斷標(biāo)準(zhǔn)不是客觀的判斷標(biāo)準(zhǔn)，患者的權(quán)益得不到全面保護(hù)。如（案例3）劉茂華經(jīng)安定醫(yī)院診斷，患有偏執(zhí)性精神病，安定醫(yī)院給予劉茂華藥物治療，1999年8月30日，劉茂華住該院期間，安定醫(yī)院按照該院的操作規(guī)程，給予劉茂華電痙攣治療，術(shù)后劉茂華下肢站立困難，經(jīng)診斷為股骨骨折，劉茂華法定人向法院主張安定醫(yī)院違約，安定醫(yī)院未履行告知義務(wù)，對(duì)劉茂華實(shí)施電痙攣治療，導(dǎo)致劉茂華致傷，要求安定醫(yī)院承擔(dān)違約責(zé)任。醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)對(duì)劉茂華在安定醫(yī)院治療期間的股骨骨折是否構(gòu)成醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定，結(jié)論為：安定醫(yī)院治療過(guò)程符合該院操作規(guī)程，不存在失職行為；骨折是電痙攣難以防范的并發(fā)癥，認(rèn)定不屬于醫(yī)療事故。本案中，劉茂華的骨折與安定醫(yī)院的治療行為之間存在直接因果關(guān)系，安定醫(yī)院是劉茂華致傷的侵權(quán)人，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論認(rèn)定了劉茂華致傷是產(chǎn)生了并發(fā)癥，那就要看安定醫(yī)院的治療方法是否得到了劉茂華法定人的同意，同時(shí)在這一契約行為中，還要看醫(yī)院是否將其應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)盡數(shù)履行。此案中安定醫(yī)院未將可能產(chǎn)生并發(fā)癥的可能性告知?jiǎng)⒚A，而安定醫(yī)院的這一過(guò)失與劉茂華受傷之間有直接的因果關(guān)系，法院對(duì)此案判決安定醫(yī)院承擔(dān)過(guò)失責(zé)任，并按其責(zé)任賠償劉茂華治療股骨骨折的損失。

4.醫(yī)療事故鑒定結(jié)論依據(jù)的非科學(xué)性，剝奪了一部分受害人的權(quán)利。

醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的依據(jù)之一是必須達(dá)到一定程度的嚴(yán)重?fù)p害后果，這一規(guī)定本身不具有科學(xué)性，也不符合民法保護(hù)公民人身權(quán)的精神，即公民權(quán)利無(wú)論大小，均應(yīng)受到保護(hù)。在案例1中，曹靜玉腹內(nèi)埋藏塑料軟管是事實(shí)，但絕對(duì)構(gòu)不成醫(yī)療事故等級(jí)，而一個(gè)人在二十年間所受的腹痛與精神痛苦，任何人都可想而知，所以此案若僅依據(jù)鑒定結(jié)論而認(rèn)定無(wú)侵權(quán)行為與侵權(quán)后果明顯不當(dāng)。

5.醫(yī)療事故鑒定有關(guān)時(shí)效的規(guī)定，導(dǎo)致受害人無(wú)法就醫(yī)療糾紛案件行使訴權(quán)。

在我市〈辦法〉實(shí)施細(xì)則中規(guī)定了醫(yī)療事故或事件發(fā)生的時(shí)間為超過(guò)2年申請(qǐng)鑒定的不予處理。這就導(dǎo)致了一些在診療以后發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療過(guò)失或后遺癥或發(fā)生醫(yī)療損害結(jié)果時(shí)，無(wú)法申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定及進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生行政處理的情況發(fā)生。

6.醫(yī)療事故鑒定在鑒定程序上存在的缺陷，使當(dāng)事人雙方在原始證據(jù)的取得上產(chǎn)生了地位的不平等。

醫(yī)療事故鑒定程序規(guī)定，鑒定委員會(huì)發(fā)現(xiàn)鑒定資料不完全、不真實(shí)，有權(quán)拒絕鑒定。這種情況下，如果一方當(dāng)事人故意提供不完全的鑒定材料或者是破壞、隱匿醫(yī)療鑒定的相關(guān)材料，必然導(dǎo)致相對(duì)方承擔(dān)無(wú)法鑒定的敗訴后果，因?yàn)樽鳛樽匀蝗藗€(gè)人不可能具有相應(yīng)的法學(xué)專業(yè)知識(shí)，同時(shí)又不可能在醫(yī)療糾份產(chǎn)生之前對(duì)證據(jù)來(lái)源做任何的準(zhǔn)備，醫(yī)患雙方在證據(jù)的取得上處于不平等的地位。

7.鑒定結(jié)論作為證據(jù)使用時(shí)應(yīng)為書(shū)證，在證據(jù)認(rèn)定上不應(yīng)具有決定性作用。

醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的鑒定應(yīng)當(dāng)屬于訴訟法中書(shū)證的一種，不同于證據(jù)中的鑒定結(jié)論。在民事審判實(shí)踐中，醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的鑒定只能作為過(guò)錯(cuò)侵權(quán)行為的認(rèn)定依據(jù)之一，鑒定委員會(huì)的鑒定人并不以個(gè)人的名義參加庭審質(zhì)證，而鑒定單位作為其他組織，也不會(huì)參加庭審，那么這份證據(jù)的來(lái)源與證明力均相應(yīng)減低。法院在審查判斷證據(jù)時(shí)，最終的鑒定結(jié)淪必須經(jīng)過(guò)查證屬實(shí)才能作為認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。

8.有關(guān)醫(yī)療事故的法定標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定出現(xiàn)立法置后現(xiàn)象，現(xiàn)有的醫(yī)療事故鑒定的法定標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷。

依據(jù)衛(wèi)生部頒布的相關(guān)規(guī)定，診療行為出現(xiàn)的嚴(yán)重后果必須與醫(yī)療過(guò)失行為有直接的因果關(guān)系，排除偶合關(guān)系。即采取全或無(wú)的判斷方式，不進(jìn)行因果關(guān)系的全面判斷，在原因方面將事故劃分為技術(shù)事故與責(zé)任事故，而對(duì)于技術(shù)事故中的責(zé)任問(wèn)題、責(zé)任中的技術(shù)問(wèn)題均未規(guī)定相應(yīng)的劃分標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，醫(yī)療事故鑒定的法定標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷。我國(guó)國(guó)務(wù)院制定的《醫(yī)療事故處理辦法》從醫(yī)療行政管理的角度出發(fā)，僅規(guī)定了醫(yī)療事故（包括責(zé)任事故、技術(shù)事故）應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，甚至醫(yī)療差錯(cuò)都不承擔(dān)責(zé)任。此規(guī)定往往成為非醫(yī)療事故案件中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的庇護(hù)傘。

五、從舉證責(zé)任看確立醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定制度之必要性

（一）單純由當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任的弊端

舉證責(zé)任是指當(dāng)事人對(duì)于自己主張的事實(shí)，有提供證據(jù)的責(zé)任。我國(guó)《民事訴訟法》第64第一款規(guī)定，當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。當(dāng)事人行使請(qǐng)求權(quán)，向法院提起醫(yī)療糾紛訴訟，必須以損害為基礎(chǔ)，并且患方要針對(duì)訴訟主張?zhí)峁┢湔鎸?shí)性與請(qǐng)求權(quán)合法性的證據(jù)，否則即要承擔(dān)對(duì)自己不利的后果。在此，舉證其實(shí)包含了兩層含義，其一為提出證據(jù)，其二為證明作用。

我國(guó)關(guān)于醫(yī)療糾紛案例舉證責(zé)任的承擔(dān)問(wèn)題，依據(jù)《民法通則》第106條規(guī)定，公民法人由于過(guò)錯(cuò)侵害國(guó)家、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人的財(cái)產(chǎn)、人身的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任，沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。除此以外，《民法通則》對(duì)醫(yī)療糾紛案件未作出明文規(guī)定，但根據(jù)一般原則，醫(yī)療事故是屬于過(guò)錯(cuò)責(zé)任范圍，筆者亦同意在醫(yī)療糾紛案件中適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)尚待發(fā)展，疑難病癥尚待發(fā)現(xiàn)、尋找有效的治療措施，這門(mén)科學(xué)有其發(fā)展的局限性，適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則勢(shì)必造成醫(yī)方在在醫(yī)療工作中的謹(jǐn)小慎微，對(duì)疑難病癥的治療縮手縮腳。所以可在實(shí)踐中確定為過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，醫(yī)療服務(wù)之侵權(quán)責(zé)任屬于過(guò)錯(cuò)責(zé)任，即由患者證明醫(yī)方的醫(yī)療服務(wù)具有過(guò)錯(cuò)，方能獲得賠償。

在過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則中，行為人應(yīng)對(duì)因自己的過(guò)錯(cuò)造成的損害承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任，受害人應(yīng)對(duì)侵害人的過(guò)錯(cuò)負(fù)舉證責(zé)任。根據(jù)此原則，證明加害人的過(guò)錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)由受害人承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任，包括證明損害事實(shí)的存在、損害結(jié)果的發(fā)生、醫(yī)療行為的過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系等。在上述證明的過(guò)程中，對(duì)當(dāng)事人來(lái)講最難的是證明力，也就是證明醫(yī)療行為的過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療行為的過(guò)錯(cuò)與損害事實(shí)之間的因果關(guān)系。因?yàn)榛颊卟痪哂嗅t(yī)療知識(shí)與技術(shù)，而醫(yī)療活動(dòng)是醫(yī)生運(yùn)用專門(mén)的知識(shí)、技能，通過(guò)藥物或工具設(shè)備直接或間接地作用于人體，目的在于消除緩解人體的傷病痛苦并盡可能使人體康復(fù)的一種專門(mén)活動(dòng)。醫(yī)療技術(shù)具有專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，病人要證明醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)的存在以及過(guò)錯(cuò)與損害事實(shí)之間的因果關(guān)系非常困難，而且即使是掌握一般醫(yī)學(xué)技術(shù)知識(shí)也很難，這就出現(xiàn)了作為患者或患者家屬的自然人的一方當(dāng)事人舉證不能的情況。如在上述案例3中，劉茂華的損害結(jié)果非常之明顯，為腿部股骨骨折，但就劉茂華損害結(jié)果在被定為并發(fā)癥的情況下，此并發(fā)癥的發(fā)生是否存在醫(yī)療行為中的過(guò)失、過(guò)失在導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生上的作用，均無(wú)法證明，劉茂華法定人為大學(xué)教授，但仍舊無(wú)法就此提供相應(yīng)的證據(jù)。

對(duì)此，在英美法系國(guó)家的立法中根據(jù)事實(shí)本身證明的原則，依據(jù)案件中損害事實(shí)的存在，患方即可提起訴訟。在審理中陪審團(tuán)根據(jù)一般情況下患者的康復(fù)情況來(lái)對(duì)案件中當(dāng)事人是否構(gòu)成損害、損害與醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)之間是否存在因果關(guān)系來(lái)作出判斷，同時(shí)在庭審過(guò)程中，原告和被告可以共同指定醫(yī)學(xué)教授和專家作為證人現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行評(píng)判，提出自己的論證意見(jiàn)。而在大陸法系國(guó)家中，采取“表面證據(jù)的原則”來(lái)審理判定醫(yī)療責(zé)任，即依據(jù)醫(yī)療糾紛案件中事件發(fā)生的可能性來(lái)對(duì)侵權(quán)行為的可能性作出判斷。我國(guó)有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)由患方承擔(dān)損害后果的責(zé)任，而由醫(yī)療單位及其醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中的無(wú)過(guò)失舉證責(zé)任，適用過(guò)錯(cuò)推定原則，即如果醫(yī)療單位或醫(yī)務(wù)人員不能就其醫(yī)療行為無(wú)過(guò)失承擔(dān)舉證責(zé)任，也不能就其醫(yī)療過(guò)失提出免責(zé)事由，就要承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。

（二）審判實(shí)踐中存在多種舉證責(zé)任方式及完善建議

篇7

醫(yī)療糾紛;醫(yī)療過(guò)錯(cuò);舉證責(zé)任分配

中圖分類號(hào):D9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

文章編號(hào):1672-3198(2010)16-0301-01

1 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)舉證責(zé)任分配――我國(guó)的演變

1.1 《民事證據(jù)規(guī)定》之前

我國(guó)的醫(yī)療損害賠償糾紛在最新的《侵權(quán)責(zé)任法》頒布以前,由1986年《民法通則》調(diào)整,屬于一般侵權(quán)行為范疇。在發(fā)生該類訴訟時(shí),適用《民法通則》第一百零六條第二款 ,同時(shí)按照1982《民事訴訟法》之規(guī)定,“當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張,有責(zé)任提供證據(jù)加以證明”,《民法通則》時(shí)期提起醫(yī)療損害賠償訴訟的患者,須對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)負(fù)擔(dān)證明責(zé)任。

1.2 《民事證據(jù)規(guī)定》的分配規(guī)則

上述狀況在2002年被改變。當(dāng)年最高人民法院了《民事證據(jù)若干規(guī)定》,規(guī)定第四條第八項(xiàng)明確:因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任――將“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”和“醫(yī)療行為和損害結(jié)果之間的因果關(guān)系”兩大要件的舉證責(zé)任均分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu),實(shí)行舉證責(zé)任的雙重倒置,產(chǎn)生了相當(dāng)于“過(guò)錯(cuò)推定”的法律效果 。該規(guī)定是在當(dāng)時(shí)環(huán)境下綜合考慮舉證難易程度、醫(yī)學(xué)專業(yè)的復(fù)雜性和專業(yè)性之后作出的一個(gè)向患者傾斜、意在保護(hù)弱者的司法解釋。

1.3 《侵權(quán)責(zé)任法》的回歸

去年新通過(guò)的《侵權(quán)責(zé)任法》專章規(guī)定了“醫(yī)療損害責(zé)任”,其第五十四條明確,“患者在診療活動(dòng)中受到損害,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)的是過(guò)錯(cuò)責(zé)任,在特定情形下則推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò):(1)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;(2)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(3)偽造、篡改或者銷毀病歷資料 。

這也意味著《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定改變了《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》中由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”之證明責(zé)任的舉證責(zé)任分配規(guī)則。也即,在《侵權(quán)責(zé)任法》生效后,患者若要提起醫(yī)療損害賠償訴訟,必須就醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員存在“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”承擔(dān)舉證責(zé)任;即便是在該法第五十八條 “過(guò)錯(cuò)推定”情形下,也要由患者就推定的“前提事實(shí)”進(jìn)行證明,否則仍然視為舉證不能,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

2 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)舉證責(zé)任分配――比較法的視角

2.1 比較法之德國(guó)法

德國(guó)醫(yī)療損害糾紛適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則,由原告就醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任 。但這一原則在實(shí)踐中并不被嚴(yán)格遵循,司法機(jī)構(gòu)往往通過(guò)表見(jiàn)證明的方式減輕原告的舉證責(zé)任:即當(dāng)出現(xiàn)特定事實(shí)時(shí),由法官依據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則推論有特定事實(shí)之發(fā)生,認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò),以平衡醫(yī)患之間的訴訟利益關(guān)系和醫(yī)療信息不對(duì)稱的實(shí)際情況。

2.2 比較法之法國(guó)法

法國(guó)法原則上也由受害人舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員存在過(guò)錯(cuò)。但該一般性原則根據(jù)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的種類不同而有所修正:比如,醫(yī)療科學(xué)上的過(guò)錯(cuò)由受害人舉證證明,但是醫(yī)療倫理過(guò)錯(cuò)則實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定原則,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任 。

2.3 比較法之美國(guó)法

美國(guó)同樣由原告對(duì)被告之過(guò)失負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。但實(shí)踐中考慮醫(yī)療糾紛的復(fù)雜性以及舉證的難易,司法機(jī)構(gòu)通常適用“事實(shí)說(shuō)明自己”法則,改由被告證明自己并不存在過(guò)錯(cuò),否則就要承擔(dān)賠償責(zé)任 。這一做法與過(guò)錯(cuò)推定頗為相似。

3 我國(guó)應(yīng)當(dāng)如何分配醫(yī)療過(guò)錯(cuò)舉證責(zé)任――結(jié)合實(shí)踐的考察

在綜合分析了我國(guó)的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定機(jī)制以及相關(guān)證據(jù)制度等因素后,筆者認(rèn)為,在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定兩大途徑存在嚴(yán)重缺陷、患者權(quán)利過(guò)分弱小以及證據(jù)制度不完善的情況下,我國(guó)應(yīng)當(dāng)對(duì)“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”實(shí)行舉證責(zé)任的倒置,理由有以下幾方面:

3.1 我國(guó)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定制度存在的缺陷

3.1.1 醫(yī)療事故鑒定制度不合理偏向醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)療事故鑒定是患者確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)的重要途徑,而我國(guó)醫(yī)療事故鑒定制度本身存在的缺陷往往難以實(shí)現(xiàn)患者的這一目的:

按照國(guó)務(wù)院2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定,醫(yī)療事故鑒定在我國(guó)是由醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家鑒定組進(jìn)行 ,醫(yī)學(xué)會(huì)雖為“醫(yī)學(xué)科技工作者自愿組成并依法登記的學(xué)術(shù)性、公益性、非營(yíng)利性法人社團(tuán)” ,但其組織機(jī)構(gòu)仍然掛靠在衛(wèi)生行政部門(mén),兩者在領(lǐng)導(dǎo)組成上也存在很大程度的重合――以中華醫(yī)學(xué)會(huì)和北京醫(yī)學(xué)會(huì)為例,中華醫(yī)學(xué)會(huì)的現(xiàn)任會(huì)長(zhǎng)即為衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺 ,而北京醫(yī)學(xué)會(huì)的正副會(huì)長(zhǎng)相應(yīng)的也分別由北京市衛(wèi)生局的正副局長(zhǎng)擔(dān)任 ,醫(yī)學(xué)會(huì)并未實(shí)現(xiàn)真正意義上的獨(dú)立,行政色彩仍然較為濃厚,因此由醫(yī)學(xué)會(huì)來(lái)承擔(dān)醫(yī)療事故鑒定并沒(méi)有徹底改變“老子給兒子鑒定”的尷尬局面,鑒定結(jié)果的可信度不高。

另一方面,被選擇組成鑒定專家組的專家們?cè)阼b定時(shí)也往往會(huì)出現(xiàn)“沉默共謀”現(xiàn)象。因?yàn)閰⑴c醫(yī)學(xué)鑒定的專家難免與被鑒定的機(jī)構(gòu)或個(gè)人存在業(yè)務(wù)上的往來(lái),在同一個(gè)行業(yè)中,“抬頭不見(jiàn)低頭見(jiàn)”,情面的關(guān)系使得鑒定時(shí)會(huì)“手下留情”;同時(shí)專家們考慮到醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè),難保自己以后不出現(xiàn)同樣的問(wèn)題,如果在鑒定中過(guò)于苛刻,以后不免遭到來(lái)自同行的打擊報(bào)復(fù),上述顧慮使得醫(yī)療專家在鑒定時(shí)對(duì)鑒定標(biāo)準(zhǔn)的把握往往過(guò)于寬松。

3.1.2 司法鑒定――病歷檔案保管制度的限制

排除了醫(yī)療事故鑒定認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)的方式,患者一方要提起醫(yī)療損害賠償訴訟另一可行的辦法就是司法鑒定。司法鑒定是指在訴訟活動(dòng)中鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門(mén)知識(shí)對(duì)訴訟涉及的專門(mén)性問(wèn)題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見(jiàn)的活動(dòng)。 根據(jù)《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》第二十五條第二款“對(duì)需要鑒定的事項(xiàng)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人,在人民法院指定的期限內(nèi)無(wú)正當(dāng)理由不提出鑒定申請(qǐng)或者不預(yù)交鑒定費(fèi)用或者拒不提供相關(guān)材料,致使對(duì)案件爭(zhēng)議的事實(shí)無(wú)法通過(guò)鑒定結(jié)論予以認(rèn)定的,應(yīng)當(dāng)對(duì)該事實(shí)承擔(dān)舉證不能的法律后果”,因此,若由患者來(lái)承擔(dān)“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”要件的證明責(zé)任,患者首先面臨的就是如何獲取司法鑒定所需醫(yī)療資料的問(wèn)題。

再者,我國(guó)司法制度對(duì)于當(dāng)事人取證的支持力度也非常不夠。前文所述情形在發(fā)達(dá)國(guó)家是較少遇到的:在患者不能獲取必須的證據(jù)材料提供給鑒定機(jī)構(gòu)時(shí),各個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的民事訴訟制度都會(huì)為當(dāng)事人取證提供相應(yīng)的司法支持。比如我們所熟知的美國(guó)民事訴訟中的Discovery程序 。臺(tái)灣的《民事訴訟法》第288條也規(guī)定,法院不能依當(dāng)事人聲明之證據(jù)而得心證,為發(fā)現(xiàn)真實(shí)認(rèn)為必要時(shí),得依職權(quán)調(diào)查證據(jù) ;而且在“確定事、物之現(xiàn)狀有法律上利益并有必要者,亦得申請(qǐng)為鑒定、勘驗(yàn)或保全書(shū)證。”所謂“確定事、物之現(xiàn)狀有法律上利益并有必要者”,包括醫(yī)療糾紛中的病歷資料,為

避免篡改即有申請(qǐng)保全之必要,不論是前或是后 。

3.2 我國(guó)舉證責(zé)任減輕規(guī)定的缺乏難以實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)正義

篇8

    醫(yī)療損害賠償糾紛案件在審判實(shí)踐中存在較多的疑難問(wèn)題，一直是民事審判工作中的難點(diǎn)。究其原因，一方面是法治本身的局限性和我國(guó)在此方面立法的不完善；另一方面是醫(yī)療活動(dòng)的特殊性和此類案件的處理涉及醫(yī)學(xué)技術(shù)專門(mén)性問(wèn)題。國(guó)務(wù)院制定的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）和最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）頒布施行后，此類案件的處理有了明確的法律依據(jù)。但是在審判實(shí)踐中，在民事責(zé)任法律性質(zhì)的定位、民事責(zé)任的構(gòu)成、舉證責(zé)任的分配、歸責(zé)原則的確定、法律理解與適用等方面仍然存在一些爭(zhēng)議和困難。如何正確理解和適用法律及行政法規(guī)妥善處理好醫(yī)療損害賠償糾紛案件，值得深入思考和研究。本文擬從法律思維與法律解釋的視角出發(fā)，對(duì)醫(yī)療損害賠償糾紛案件在審判實(shí)踐中存在的上述若干疑難問(wèn)題進(jìn)行法理分析和思考，在現(xiàn)行法律框架內(nèi)和遵循法律基本原則之基礎(chǔ)上進(jìn)行法律理解與適用的法意詮釋，期盼對(duì)理論發(fā)展和審判實(shí)踐有所裨益。

    一、民事責(zé)任性質(zhì)之分析

    所謂民事責(zé)任是指民事法律關(guān)系中義務(wù)主體違反法律規(guī)定的或者合同約定的民事義務(wù)，侵害民事權(quán)利主體的民事權(quán)利，依民法之規(guī)定而產(chǎn)生的一種法律后果。要審理好醫(yī)療損害賠償糾紛案件，必須首先明確界定醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任的法律性質(zhì)。民事責(zé)任法律性質(zhì)之界定是正確適用法律之前提，只有弄清了醫(yī)患關(guān)系之民事法律關(guān)系性質(zhì)及醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任的法律性質(zhì)，才能找到可供賠償?shù)姆梢罁?jù)。準(zhǔn)確把握醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任的法律性質(zhì)與特征，正確理解其民事責(zé)任的法律性質(zhì)定位，是妥善處理好醫(yī)療損害賠償糾紛案件之關(guān)鍵所在。

    （一）醫(yī)療損害賠償糾紛的概念與案由之確定

    醫(yī)療損害賠償糾紛是指患者及其親屬認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)或者差錯(cuò)，并因此造成患者身體和精神上的損害事實(shí)，從而引發(fā)以損害賠償為主要訴求的民事權(quán)益爭(zhēng)議。最高人民法院《民事案件案由規(guī)定（試行）》將醫(yī)患類糾紛的案由確定為“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”，筆者認(rèn)為此案由的確定未能體現(xiàn)民事責(zé)任的性質(zhì)，且不能涵蓋所有此類糾紛，存在概念上的混淆?！稐l例》第2條規(guī)定：“醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故”。 制定《條例》之目的在于強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門(mén)的職責(zé)，明確醫(yī)療事故處理工作的主管部門(mén)是衛(wèi)生行政部門(mén)，“醫(yī)療事故”這一概念實(shí)際上是對(duì)行政責(zé)任的界定。按照《中華人民共和國(guó)民法通則》（以下簡(jiǎn)稱《民法通則》）規(guī)定，只要行為人的過(guò)錯(cuò)造成了他人人身、財(cái)產(chǎn)等民事權(quán)益損害，受害人享有損害賠償請(qǐng)求權(quán)，并沒(méi)有限定這種損害的類型和程度?；颊叻街灰J(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為侵犯了其生命、健康及財(cái)產(chǎn)等民事權(quán)益，并造成了損害事實(shí)，即享有損害賠償請(qǐng)求權(quán)，并非只有當(dāng)醫(yī)療損害構(gòu)成了醫(yī)療事故才能請(qǐng)求民事賠償。此類糾紛既包括醫(yī)療事故引起的民事賠償，也包括醫(yī)療事故之外的其他醫(yī)療損害引起的民事賠償。在民事法律領(lǐng)域?qū)γ袷仑?zé)任的界定應(yīng)使用“醫(yī)療損害”這一概念更為準(zhǔn)確合理。以行政管理法規(guī)界定行政責(zé)任的概念來(lái)確定和規(guī)范民事法領(lǐng)域民事責(zé)任的概念之內(nèi)容，由此確定的案由縮小了此類糾紛的范圍，容易給人造成只有經(jīng)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故損害才能請(qǐng)示賠償?shù)腻e(cuò)誤認(rèn)識(shí)，不利于保護(hù)患者方的合法民事權(quán)益。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)將此類糾紛的案由確定為：“醫(yī)療損害賠償糾紛”更為妥當(dāng)。此外，由于醫(yī)患類糾紛中存在違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任之競(jìng)合，患者方可以在違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任之間選擇對(duì)自己最有利的責(zé)任方式提出訴請(qǐng)。因此，案由之確定應(yīng)當(dāng)考慮當(dāng)事人選擇不同訴因所界定的民事責(zé)任性質(zhì)，如患者方選擇侵權(quán)責(zé)任作為訴因，案由應(yīng)確定為“醫(yī)療損害賠償糾紛”；若選擇違約責(zé)任作為訴因，案由則應(yīng)確定為“醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”。綜上，醫(yī)患類糾紛案由的確定應(yīng)根據(jù)不同訴因所界定之民事責(zé)任性質(zhì)而定。

    （二）醫(yī)療損害賠償民事責(zé)任的性質(zhì)

    醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者及其親屬之間因診療護(hù)理行為而產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，屬于一種民事法律關(guān)系。 醫(yī)患關(guān)系屬于民事法律關(guān)系，這一點(diǎn)在理論上沒(méi)有異議。這是因?yàn)?，醫(yī)患關(guān)系的雙方當(dāng)事人均為民事主體（醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為法人或其他組織，患者為自然人），其法律地位平等；除強(qiáng)制治療關(guān)系外，醫(yī)患關(guān)系的建立、變更或終止以及醫(yī)患關(guān)系中權(quán)利義務(wù)的確定，醫(yī)療糾紛的處理，實(shí)行意思自治；醫(yī)患關(guān)系中的權(quán)利義務(wù)屬于民事權(quán)利和民事義務(wù)，醫(yī)患關(guān)系一旦形成，患者有請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診療服務(wù)的權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則有請(qǐng)求患者方支付醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利。此外，在醫(yī)療過(guò)程中，還會(huì)涉及患者的人身權(quán)（如生命健康權(quán)、身體權(quán)、隱私權(quán)等）的保護(hù)問(wèn)題，這些民事權(quán)利也可構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容。 醫(yī)療損害賠償糾紛是因醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的權(quán)益爭(zhēng)議，其法律性質(zhì)由醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)所決定。醫(yī)療損害賠償糾紛究竟屬于何種性質(zhì)的民事責(zé)任？當(dāng)前理論和實(shí)踐中最大的分歧在于醫(yī)療糾紛是合同糾紛，還是侵權(quán)糾紛？

    如何理解和確定醫(yī)療損害賠償糾紛案件民事責(zé)任之法律性質(zhì)，審判實(shí)踐中有四種不同的理解和觀點(diǎn)：

    第一種觀點(diǎn)為契約責(zé)任說(shuō)，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是一種民事合同關(guān)系，即醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)療損害賠償糾紛之民事責(zé)任是一種違反合同的違約責(zé)任。這種觀點(diǎn)的思維和解釋認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員通過(guò)專業(yè)資格審查后獲得為患者提供醫(yī)療服務(wù)并收取醫(yī)療費(fèi)用的資格和執(zhí)業(yè)許可，患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)后，雙方通過(guò)真實(shí)意見(jiàn)表示就建立并形成了一種事實(shí)上的醫(yī)療服務(wù)契約合同關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間雖然沒(méi)有簽訂書(shū)面合同，但實(shí)際上是一種事實(shí)上的民事合同關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于未盡到謹(jǐn)慎的義務(wù)而在診療護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)錯(cuò)或差錯(cuò)，致使醫(yī)療事故或其他損害患者身體的損害事實(shí)發(fā)生，因而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相當(dāng)?shù)暮贤`約責(zé)任。此種觀點(diǎn)將醫(yī)療損害賠償糾紛的民事責(zé)任性質(zhì)界定為違反民事合同的契約責(zé)任。

    第二種觀點(diǎn)為侵權(quán)責(zé)任說(shuō)，認(rèn)為醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任是一種侵權(quán)民事責(zé)任。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員由于其過(guò)失或過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療行為導(dǎo)致了醫(yī)療事故或其他損害事實(shí)的發(fā)生，侵害了患者的生命健康權(quán)，因此應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)的民事責(zé)任。此種觀點(diǎn)的思維和解釋認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有福利醫(yī)療的特點(diǎn)，醫(yī)療行為不完全具備盈利性的特征，醫(yī)患雙方在權(quán)利、義務(wù)上不具備等價(jià)有償性。況且醫(yī)務(wù)人員的職權(quán)、職責(zé)建立在有關(guān)法律、規(guī)章的基礎(chǔ)上，不是當(dāng)事人約定的結(jié)果，醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的特殊職業(yè)責(zé)任不得通過(guò)約定而免除，醫(yī)療單位與患者之間不存在民事合同契約關(guān)系。只有由于醫(yī)療過(guò)失（包括過(guò)錯(cuò)和差錯(cuò)）行為造成患者財(cái)產(chǎn)、人身和精神損害時(shí)，患者才有權(quán)以人身?yè)p害賠償為由提請(qǐng)行政部門(mén)解決或者通過(guò)司法訴訟程序要求賠償。此時(shí)醫(yī)患雙方形成侵權(quán)關(guān)系。

    第三種觀點(diǎn)為競(jìng)合責(zé)任說(shuō)，認(rèn)為從請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合的角度來(lái)分析，醫(yī)患關(guān)系具有雙重屬性，一方面表現(xiàn)為一般的民事合同（即醫(yī)療服務(wù)合同）的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，可以提出民事契約合同關(guān)系上的違約造成損害之賠償請(qǐng)求權(quán)；另一方面表現(xiàn)為特定的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，也可以提出侵權(quán)責(zé)任上的損害賠償請(qǐng)求權(quán)。二者是在請(qǐng)求權(quán)上的一種競(jìng)合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于過(guò)失或過(guò)錯(cuò)造成醫(yī)療損害之法律事實(shí)，因而在法律上就同時(shí)構(gòu)成了一般意義上的侵權(quán)責(zé)任和醫(yī)療服務(wù)合同的違約責(zé)任，患者方可選擇行使其中任一種請(qǐng)求權(quán)。此種觀點(diǎn)的思維和解釋認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)在立法上承認(rèn)責(zé)任競(jìng)合的存在，允許受害人從中選擇最有利的一個(gè)訴因提起訴訟，這既有利于保護(hù)患者的權(quán)益，又充分尊重當(dāng)事人的意志，體現(xiàn)了民法意思自治之基本特征。

    第四種觀點(diǎn)為特殊侵權(quán)責(zé)任說(shuō)，認(rèn)為醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任是一種有選擇性的侵權(quán)責(zé)任，是一種特殊的侵權(quán)責(zé)任，即選擇侵權(quán)責(zé)任。此種觀點(diǎn)的思維和解釋認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)是一種非典型的契約合同關(guān)系，是一種民事法律關(guān)系，患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所產(chǎn)生的是一種醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，患者享有正確及時(shí)得到醫(yī)療救治的權(quán)利，負(fù)有支付掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)的義務(wù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有正確、及時(shí)為患者醫(yī)療救治的義務(wù)，同時(shí)享有收取掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)的權(quán)利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過(guò)失（包括過(guò)錯(cuò)或差錯(cuò)）發(fā)生醫(yī)療損害，明顯是未盡到民事契約的義務(wù)。從醫(yī)療服務(wù)合同的角度來(lái)分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中，由于過(guò)錯(cuò)或差錯(cuò)造成患者人身?yè)p害事實(shí)，損害患者身體健康，甚至造成患者死亡，屬于違約行為，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任；但如果從醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過(guò)失行為（包括過(guò)錯(cuò)和差錯(cuò)行為）發(fā)生醫(yī)療損害事實(shí)而侵害患者的健康權(quán)、生命權(quán)的角度來(lái)分析，醫(yī)療損害又是一種特殊的侵權(quán)行為，是因醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊職業(yè)行為而造成的特殊侵權(quán)行為，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)特殊侵權(quán)行為的民事責(zé)任。 按照責(zé)任競(jìng)合應(yīng)從有利于受害人進(jìn)行選擇的原則，應(yīng)選擇侵權(quán)責(zé)任確定醫(yī)療損害的民事責(zé)任性質(zhì)。

    醫(yī)療損害侵害的是作為患者的公民的生命健康權(quán)，這屬于《民法通則》調(diào)整的范圍，即侵害公民身體造成傷害的，侵害人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。這樣去理解和認(rèn)識(shí)問(wèn)題，更便于適用《民法通則》規(guī)定的一些民法原則處理案件，有利于保護(hù)患者的權(quán)利。 一方面，違約責(zé)任中的損害賠償通常只適用于財(cái)產(chǎn)損害的賠償，而侵權(quán)責(zé)任中的損害賠償除了財(cái)產(chǎn)損害的賠償之外，還可以請(qǐng)求精神上的損害賠償；另一方面，如果適用契約的違約責(zé)任處理，則難以適用侵權(quán)行為事先免責(zé)無(wú)效的原則，這樣對(duì)處于弱者地位的患者的權(quán)益保護(hù)是不利的?！稐l例》將醫(yī)療事故民事責(zé)任的性質(zhì)確定為侵權(quán)責(zé)任，著重強(qiáng)調(diào)“過(guò)失”在醫(yī)療事故責(zé)任構(gòu)成要件中的重要性，充分體現(xiàn)了過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則作為我國(guó)侵權(quán)行為法中最基本的歸責(zé)原則法律精神，充分體現(xiàn)了法律對(duì)患者這一弱勢(shì)群體的保護(hù)。醫(yī)療事故以外因差錯(cuò)等過(guò)失造成的醫(yī)療損害均應(yīng)界定為特殊的侵權(quán)行為，應(yīng)承擔(dān)特殊侵權(quán)的民事責(zé)任。

    綜合以上違約責(zé)任說(shuō)、侵權(quán)責(zé)任說(shuō)、競(jìng)合責(zé)任說(shuō)和特殊侵權(quán)責(zé)任說(shuō)四種民事責(zé)任的性質(zhì)分析，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)以當(dāng)事人提出損害賠償請(qǐng)求權(quán)的訴因來(lái)確定醫(yī)患類糾紛案件的民事責(zé)任性質(zhì)，雖然在審判實(shí)踐中絕大多數(shù)案件都是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)失侵權(quán)作為訴因而訴請(qǐng)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)一般侵權(quán)責(zé)任，但以違約責(zé)任和特殊侵權(quán)為訴因，主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任和特殊侵權(quán)責(zé)任的案例也存在。一般侵權(quán)責(zé)任并未涵蓋醫(yī)療損害賠償糾紛民事責(zé)任的全部?jī)?nèi)容，醫(yī)患類糾紛民事責(zé)任性質(zhì)的確定應(yīng)根據(jù)當(dāng)事人的訴因而確定。現(xiàn)階段審判實(shí)踐中適用法律不當(dāng)?shù)膯?wèn)題大多數(shù)是因?yàn)闆](méi)有以當(dāng)事人的訴因確定民事責(zé)任的性質(zhì)，將醫(yī)療損害之民事責(zé)任一律依據(jù)《條例》確定為侵權(quán)責(zé)任與民法的立法精神是相悖的。

    二、民事責(zé)任構(gòu)成之認(rèn)定

    （一）以過(guò)失侵權(quán)為訴因案件的民事責(zé)任構(gòu)成

    以過(guò)失侵權(quán)作為訴因的醫(yī)療損害賠償糾紛案件，作為一般侵權(quán)責(zé)任的醫(yī)療損害民事責(zé)任的構(gòu)成要件包括四點(diǎn)：其一，醫(yī)療行為必須具有違法性，即醫(yī)療行為必須違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。其二，行為人主觀上存在過(guò)失，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主觀上具有過(guò)失。其三，造成患者人身?yè)p害的事實(shí)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中由于過(guò)失而侵害患者身體對(duì)患者的生命權(quán)、健康權(quán)所造成的損害。其四，患者所受的損害事實(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為之間存在因果關(guān)系。結(jié)合《條例》第2條和《民法通則》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)于醫(yī)療事故民事侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件是嚴(yán)格按照上述四點(diǎn)來(lái)認(rèn)定的，對(duì)于醫(yī)療事故之外的醫(yī)療損害民事侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件，也應(yīng)當(dāng)根據(jù)上述四點(diǎn)構(gòu)成要件來(lái)逐一對(duì)照比較，如果符合上述構(gòu)成要件則構(gòu)成一般民事侵權(quán)責(zé)任。

    （二）以違約責(zé)任為訴因案件的民事責(zé)任構(gòu)成

    違反合同的民事責(zé)任簡(jiǎn)稱違約責(zé)任，學(xué)理上也稱為合同責(zé)任，是指合同當(dāng)事人違反合同規(guī)定義務(wù)所應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任。 違反合同的民事責(zé)任，是民事責(zé)任的一種，因此，承擔(dān)違反合同的民事責(zé)任，應(yīng)具備一般民事責(zé)任的構(gòu)成要件。但是，由于違反合同的民事責(zé)任是因違反合同行為的事實(shí)所產(chǎn)生的民事責(zé)任，因而它的構(gòu)成要件具有自己固有的特點(diǎn)：1、構(gòu)成違反合同民事責(zé)任的違法行為是違反合同的行為，而非一般的違法行為。違反合同的行為是產(chǎn)生違反合同民事責(zé)任的事實(shí)基礎(chǔ)。 按照《中華人民共和國(guó)合同法》（以下簡(jiǎn)稱《合同法》）的規(guī)定，違約責(zé)任的構(gòu)成前提是存在違約行為，醫(yī)療服務(wù)合同有一定的特殊性，合同的權(quán)利義務(wù)沒(méi)有明確具體的約定，可視為默示合同，醫(yī)方的合同義務(wù)為法定義務(wù)，即《條例》第2條所列舉的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)等確定的義務(wù)，醫(yī)方違反上述法定義務(wù)，即是違反合同約定，所以在認(rèn)定醫(yī)方行為是否違約時(shí)，應(yīng)以審查醫(yī)方的醫(yī)療行為是否違反法定義務(wù)為主，這也是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)。由此可見(jiàn)，認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約與醫(yī)方過(guò)失之間沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的差別，除非醫(yī)患雙方之間以明確的書(shū)面合同約定。2、構(gòu)成違反醫(yī)療服務(wù)合同賠償責(zé)任要件的損害事實(shí)，僅以財(cái)產(chǎn)上的損失為限。在違反醫(yī)療服務(wù)合同賠償責(zé)任中，一般不發(fā)生對(duì)精神損害承擔(dān)民事責(zé)任的問(wèn)題。 3、構(gòu)成違反醫(yī)療服務(wù)合同責(zé)任要件的因果關(guān)系，必須為“直接的因果關(guān)系”。 4、主觀過(guò)錯(cuò)要件，對(duì)于違反醫(yī)療服務(wù)合同民事責(zé)任的構(gòu)成，有著特別的意義和特殊的表現(xiàn)。

    （三）以特殊侵權(quán)責(zé)任為訴因案件的民事責(zé)任構(gòu)成

    侵權(quán)行為的民事責(zé)任依其構(gòu)成要件，民法上把它分為一般侵權(quán)行為的民事責(zé)任和特殊侵權(quán)行為的民事責(zé)任兩種。特殊侵權(quán)行為的民事責(zé)任，即因特殊的侵權(quán)行為造成損害所必須承擔(dān)的賠償責(zé)任。它是一種不完全具備一般侵權(quán)民事責(zé)任的成立要件，也不一定直接由實(shí)施違法行為承擔(dān)的法律責(zé)任。 《民法通則》規(guī)定的特殊侵權(quán)民事責(zé)任共有七類，其中并未包括醫(yī)療損害的民事責(zé)任，醫(yī)療行業(yè)屬特殊的職業(yè)，在醫(yī)療過(guò)程中對(duì)醫(yī)方的差錯(cuò)等過(guò)失行為造成患者方的損害事實(shí)，有時(shí)更接近特殊侵權(quán)行為的民事責(zé)任性質(zhì)特征。對(duì)于醫(yī)療損害侵權(quán)的民事責(zé)任構(gòu)成，學(xué)界有兩種不同的觀點(diǎn)，即“四要件說(shuō)”和“五要件說(shuō)”?！八囊f(shuō)”認(rèn)為，醫(yī)療損害賠償責(zé)任的構(gòu)成要件包括違法行為、損害結(jié)果、違法行為與損害結(jié)果的因果關(guān)系、過(guò)錯(cuò)；  “五要件說(shuō)”認(rèn)為，醫(yī)療損害賠償責(zé)任構(gòu)成要件除包括“四要件說(shuō)”內(nèi)容外，還包括主體是醫(yī)務(wù)人員。 筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采取“五要件說(shuō)”更為妥當(dāng)，因?yàn)獒t(yī)療損害侵權(quán)既有一般侵權(quán)行為的共性，也有不同于一般侵權(quán)行為的特殊性，這種特殊性就是行為人的特定性，即行為人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療損害賠償糾紛中，醫(yī)患雙方的地位在某種程度上是不平等的，患者一方很明顯處于弱者地位，醫(yī)方和患方在醫(yī)療糾紛領(lǐng)域所擁有的知識(shí)與認(rèn)識(shí)能力的差別帶來(lái)當(dāng)事人之間交易地位的明顯差異，這就使得患方在糾紛解決中容易受到不公平的對(duì)待而無(wú)法有效地保護(hù)自己的合法權(quán)益，保護(hù)弱者是現(xiàn)代立法的特征之一，因此，將醫(yī)療損害賠償界定為特殊侵權(quán)民事責(zé)任，更有利于保護(hù)患方的合法權(quán)益。

    實(shí)踐中需澄清的是非醫(yī)療事故的醫(yī)療損害，醫(yī)方是否承擔(dān)民事責(zé)任的問(wèn)題，雖然《條例》第49條規(guī)定：“不構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)方不承擔(dān)賠償責(zé)任”，但這是行政法規(guī)處理醫(yī)療事故的規(guī)定，我們不能把《條例》規(guī)定的醫(yī)療事故行政處理責(zé)任構(gòu)成要件照搬為民事賠償責(zé)任的構(gòu)成要件，而應(yīng)當(dāng)按民法規(guī)定的侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件來(lái)審查和認(rèn)定民事賠償責(zé)任。只要醫(yī)療損害事實(shí)符合侵權(quán)責(zé)任或違約責(zé)任的構(gòu)成要件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。是否構(gòu)成醫(yī)療事故是構(gòu)成行政處理的條件，而不是認(rèn)定醫(yī)方是否承擔(dān)民事賠償責(zé)任的必要條件。

    三、舉證責(zé)任分配之辨析

    2001年12月6日，最高人民法院審判委員會(huì)第1201次會(huì)議通過(guò)了《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》），并于同月21日公布，自2002年4月1日起施行?！兑?guī)定》第4條第1款第8項(xiàng)規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。 此條規(guī)定將在侵權(quán)責(zé)任中一般“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的患者方舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，這是我國(guó)第一次以司法解釋的形式把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)行為納入推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任范疇，只要患者在訴訟中提出侵權(quán)事實(shí)和理由，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就必須負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任，證明其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)差，否則就要承擔(dān)不利的法律后果，這種負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任的方式在民事證據(jù)學(xué)上稱之為舉證責(zé)任倒置。確立舉證責(zé)任倒置的原則，體現(xiàn)了充分保護(hù)患者合法權(quán)益的立法宗旨。舉證責(zé)任倒置原則通過(guò)將因果關(guān)系或過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任置于醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任，同時(shí)降低了醫(yī)患類糾紛的訴訟門(mén)檻，一方面解決了作為弱勢(shì)群體的患方在提供證據(jù)能力上存在的困難，另一方面能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極預(yù)防和控制醫(yī)療損害事實(shí)的發(fā)生，盡量減少醫(yī)療損害。從程序法的角度看，舉證責(zé)任倒置并不是完全免除了患方的舉證責(zé)任，只不過(guò)是舉證責(zé)任在醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間的分工大小有所不同而矣。在醫(yī)療損害賠償糾紛中，患方對(duì)醫(yī)療關(guān)系的存在、損害事實(shí)、損害后果還是有舉證責(zé)任的，而對(duì)于醫(yī)療事故損害后果與醫(yī)療行為之間有無(wú)因果關(guān)系，醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)等方面的舉證，則屬于一種可選擇的權(quán)利。也就是說(shuō)作為原告的患者對(duì)此可以舉證，也可以不舉證，并且可以針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的此類舉證內(nèi)容舉出反證辯駁。

    《規(guī)定》關(guān)于舉證責(zé)任倒置的規(guī)定構(gòu)成了醫(yī)患類糾紛處理中證據(jù)制度的核心，因?yàn)榕e證責(zé)任制度不僅是證據(jù)制度，還是民事訴訟制度的核心內(nèi)容之一。對(duì)《規(guī)定》的此條規(guī)定應(yīng)從適用范圍和證明內(nèi)容兩方面正確理解和適用。

    其一，舉證責(zé)任倒置僅適用于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟。醫(yī)患類糾紛案件可以依民事責(zé)任法律性質(zhì)分為醫(yī)療服務(wù)合同的違約糾紛訴訟和醫(yī)患間的侵權(quán)訴訟，而醫(yī)患間的侵權(quán)訴訟又可分為因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟和因非醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟?！兑?guī)定》明確將舉證責(zé)任倒置僅限于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，就意味著因非醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟和因醫(yī)療服務(wù)合同違約的訴訟均適用“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的舉證責(zé)任原則。

    其二，舉證責(zé)任倒置僅適用于因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)是否存在的范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照該規(guī)定的責(zé)任分配，是負(fù)責(zé)舉證說(shuō)明自己的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，解決醫(yī)患之間爭(zhēng)議的醫(yī)療行為是否恰當(dāng)，是否是這種醫(yī)療行為給患者造成了損害的事實(shí)問(wèn)題，對(duì)于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中的其他問(wèn)題，仍應(yīng)適用“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的原則。

    其三，《規(guī)定》對(duì)審判實(shí)踐中出現(xiàn)的濫用舉證責(zé)任倒置的現(xiàn)象從法律上予以限制在一定范圍的，對(duì)醫(yī)患雙方都是有利的。從患者方舉證責(zé)任分配的內(nèi)容來(lái)說(shuō)，需要通過(guò)舉證證明自己是適格的原告，所受侵害的權(quán)利是法律予以保護(hù)的，包括當(dāng)事人自己的身份、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療關(guān)系的存在、損害結(jié)果的存在和程度等內(nèi)容；從醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，舉證的目的是證明自己的行為與原告方的損害結(jié)果沒(méi)有因果關(guān)系以及不存在過(guò)錯(cuò)等，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格、醫(yī)療關(guān)系是否存在、損害結(jié)果是否存在、醫(yī)療行為與后果的關(guān)系、醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)、患者是否存在過(guò)錯(cuò)等內(nèi)容。

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醫(yī)療糾紛是近年來(lái)的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題之一，這類糾紛大多是因?yàn)榛颊咭环剑ò覍伲┱J(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的不當(dāng)醫(yī)療行為，造成了自己身體和精神的傷害，要求賠償而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的糾紛。為了公正合理地解決爭(zhēng)議，醫(yī)患雙方越來(lái)越多地尋求司法救濟(jì)。然而，由于醫(yī)療活動(dòng)的特殊性，以及立法的局限性和滯后性，人民法院在審理此類案件中遇到了若干問(wèn)題，本文擬對(duì)其中一些易被忽視然而又特別重要的問(wèn)題作些粗淺的探析，借以求教于各界同仁，進(jìn)而對(duì)這類案件的審理有所裨益。

一、不當(dāng)醫(yī)療損害的含義及其行為種類

醫(yī)療損害是指在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的患者生命、身體健康等權(quán)益的損害。不當(dāng)醫(yī)療損害是醫(yī)療損害的一部分，是與合理醫(yī)療損害相對(duì)應(yīng)的。我們知道，在醫(yī)療活動(dòng)中，有很多醫(yī)療行為都具有創(chuàng)傷性或致?lián)p性，例如手術(shù)切口、各種藥物的副作用、X射線對(duì)人體的照射等都構(gòu)成對(duì)人體健康的侵害；而在通常情況下，患者并不認(rèn)為這些醫(yī)療行為構(gòu)成對(duì)其身體健康權(quán)益的侵害，這部分損害被認(rèn)為是合法的，或者說(shuō)是不違法的，所以不會(huì)被追究法律責(zé)任。但是，另一部分醫(yī)療損害卻不能或不易為患者所接受，并且可能會(huì)被追究法律責(zé)任。因此，在司法實(shí)踐中，可以將那些由正常的醫(yī)療行為造成的患者身體健康權(quán)益的損害稱為合理的醫(yī)療損害，而將那些不能或不易被患者所接受的醫(yī)療損害后果稱為不良醫(yī)療后果或不當(dāng)醫(yī)療損害。

本文所稱的不當(dāng)醫(yī)療損害行為，從當(dāng)前的醫(yī)療實(shí)踐和司法實(shí)踐來(lái)看，筆者認(rèn)為大致可以分為以下三類：第一類是因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的故意或過(guò)失給患者造成本來(lái)不應(yīng)該有的醫(yī)療損害的行為。這類行為又可分為以下幾種：1、醫(yī)療事故。根據(jù)國(guó)務(wù)院2002年新修訂的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。該文件重新界定了“醫(yī)療事故”的標(biāo)準(zhǔn)，將造成患者死亡、殘疾或者組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙以外的造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的醫(yī)療“事件”納入到“醫(yī)療事故”中來(lái)，這較之原來(lái)的《醫(yī)療事故處理辦法》擴(kuò)大了屬于醫(yī)療事故性質(zhì)的不當(dāng)醫(yī)療損害行為的范圍，也為這部分受到較為嚴(yán)重的不當(dāng)醫(yī)療行為侵害的患者及其家屬尋求行政和司法救濟(jì)提供了更為具體明確的法律依據(jù)。2、醫(yī)療故意行為主要表現(xiàn)有：A、醫(yī)療機(jī)構(gòu)私自生產(chǎn)、配制未經(jīng)國(guó)家專門(mén)檢驗(yàn)批準(zhǔn)的藥物，給患者造成損害的行為；B、故意購(gòu)買(mǎi)不合格或廢舊的醫(yī)療器械給患者造成損害的行為；C、因患者無(wú)錢(qián)醫(yī)院不予收治搶救，造成急癥患者死亡、殘廢等嚴(yán)重后果的行為；D、利用醫(yī)療技術(shù)和自己從事醫(yī)療行為的便利對(duì)與自己曾有糾紛和意見(jiàn)的患者進(jìn)行報(bào)復(fù)，故意侵害患者身體的行為；E、為經(jīng)濟(jì)利益采取本不應(yīng)進(jìn)行的醫(yī)療行為，而該醫(yī)療行為不可避免地會(huì)給患者造成人身?yè)p害；F、明知不立即采取措施會(huì)造成嚴(yán)重后果，仍不采取措施放任結(jié)果發(fā)生的。3、無(wú)明確人身?yè)p害后果的醫(yī)療侵害行為。這種不當(dāng)醫(yī)療損害行為主要表現(xiàn)為因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的過(guò)失使患者為此多付出醫(yī)療費(fèi)和承受本可避免或更大的醫(yī)療痛苦。該種不當(dāng)醫(yī)療損害行為較難認(rèn)定，有必要結(jié)合具體醫(yī)療行為、醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)并充分考慮醫(yī)療行為的特殊性而謹(jǐn)慎做出（認(rèn)定），避免過(guò)分保護(hù)患者的利益而損害醫(yī)務(wù)人員的積極性從而不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康正常發(fā)展。第二類是醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)過(guò)錯(cuò)不構(gòu)成醫(yī)療事故，但法律規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能因此免責(zé)的行為。主要表現(xiàn)為：因血站原因造成的輸血異常反應(yīng)與感染；醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量缺陷造成患者人身?yè)p害等。第三類是違反告知義務(wù)，侵犯患者知情同意權(quán)并造成患者不當(dāng)醫(yī)療損害后果的行為。主要表現(xiàn)為：醫(yī)生未盡實(shí)施醫(yī)療行為前的告知義務(wù)、醫(yī)療過(guò)程中的轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院的告知義務(wù)以及實(shí)施主要醫(yī)療行為后的注意事項(xiàng)等的告知義務(wù)，并因此給患者造成本來(lái)可以避免的醫(yī)療損害的行為。

二、不當(dāng)醫(yī)療損害賠償糾紛案件案由的確定

從以上關(guān)于不當(dāng)醫(yī)療損害的含義及其行為種類的分析來(lái)看，目前審理醫(yī)療糾紛通常所使用的案由，即《最高人民法院民事案件案由規(guī)定》確定的“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”和各地法院自行較多使用的“人身?yè)p害賠償、”“醫(yī)療過(guò)失行為賠償”、“醫(yī)療損害賠償”等，但細(xì)細(xì)分析之，都不夠準(zhǔn)確。

筆者認(rèn)為，醫(yī)療事故是引起醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害賠償?shù)囊环N原因，但絕非唯一的原因；許多并不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療故意行為（包括非法行醫(yī)行為）、醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)過(guò)錯(cuò)但不能免責(zé)的行為以及醫(yī)生違反告知義務(wù)并造成患者不當(dāng)醫(yī)療損害的行為等都給患者造成了不當(dāng)醫(yī)療損害的不良后果，并因此可能要對(duì)患者承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任?？梢?jiàn)，“醫(yī)療事故損害賠償”只是各種醫(yī)療糾紛賠償中的一種或一類，用“醫(yī)療事故損害賠償”作為案由并統(tǒng)稱范圍極廣的醫(yī)療糾紛損害賠償有失偏頗，且容易引起人們的誤解（使人們誤以為只有構(gòu)成醫(yī)療事故才能請(qǐng)求損害賠償），從而不利于保護(hù)作為弱者的患者合法權(quán)益。

同樣，用“醫(yī)療過(guò)失行為賠償”作為醫(yī)療糾紛的統(tǒng)一案由也多有不妥。盡管“醫(yī)療過(guò)失行為”從廣義上來(lái)說(shuō)可以包括醫(yī)療事故和醫(yī)療故意行為（故意可以說(shuō)是過(guò)失的高級(jí)形態(tài)），但不能涵蓋醫(yī)生違反告知義務(wù)造成患者不應(yīng)有的醫(yī)療損害和醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)過(guò)錯(cuò)卻不能免除對(duì)患者承擔(dān)損害賠償責(zé)任的情形。并且不是所有的醫(yī)療過(guò)失行為都要賠償，只有當(dāng)醫(yī)療過(guò)失行為造成了患者人身和精神損害時(shí)才可能承擔(dān)損害賠償責(zé)任。如果用“醫(yī)療過(guò)失行為賠償”作為醫(yī)療糾紛的案由還可能極易給濫訴、纏訴的患者和家屬提供便利，他們誤以為盯住醫(yī)護(hù)人員細(xì)枝末節(jié)的過(guò)失就可以要求其賠償。

與上述兩類案由不能涵蓋因不當(dāng)醫(yī)療損害而發(fā)生的全部醫(yī)療糾紛正好相反，用“人身?yè)p害賠償”作為醫(yī)療糾紛的案由，則因過(guò)于籠統(tǒng)和寬泛而不能達(dá)到案由所應(yīng)揭示某類特定糾紛和爭(zhēng)議特點(diǎn)的目的。我們知道，“人身?yè)p害賠償”作為侵權(quán)法上的概念是與精神損害賠償相對(duì)應(yīng)的，“人身?yè)p害賠償”的外延非常之大，包括了道路交通事故、鐵路、水上旅客運(yùn)輸損害賠償、工傷事故損害賠償以及包括醫(yī)療事故在內(nèi)的各類醫(yī)療損害賠償?shù)鹊?，因此將“人身?yè)p害賠償”作為由醫(yī)療行為引起的不合理醫(yī)療損害賠償案件的案由，其不合理性是明顯的。這樣做不僅不能準(zhǔn)確反映醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)和實(shí)質(zhì)，而且不利于對(duì)案件的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。

當(dāng)然，用“醫(yī)療損害賠償”作為醫(yī)療糾紛的案由，好象沒(méi)有了前三類案由不準(zhǔn)確的問(wèn)題，但筆者認(rèn)為其在表述上不夠精確。醫(yī)療損害有合理醫(yī)療損害和不當(dāng)（不合理）醫(yī)療損害之分，不加以區(qū)分而用“醫(yī)療損害賠償”作案由，則極易給濫訴、纏訴的患者及其親屬提供便利，他們可能不顧現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平和條件盲目要求醫(yī)生為其提供“無(wú)痛”治療。其實(shí)，這里的“醫(yī)療損害賠償”是以患者在通常情況下能夠接受并且不認(rèn)為是損害的合理醫(yī)療損害不賠償為前提和隱含條件的。

綜上所述，為了能更準(zhǔn)確地反映審判實(shí)踐中醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)和實(shí)質(zhì)并減少人們對(duì)案由的誤解，筆者認(rèn)為，醫(yī)療糾紛的案由定為“不合理（不當(dāng)）醫(yī)療損害賠償”似乎更為準(zhǔn)確、貼切。

三、不當(dāng)醫(yī)療損害賠償案件訴訟時(shí)效的選擇和起算

我國(guó)《民法通則》規(guī)定了民事權(quán)利的兩類訴訟時(shí)效期間，即一般訴訟時(shí)效期間為二年和包括“身體受到傷害要求賠償?shù)摹睅追N特殊情況適用的特殊訴訟時(shí)效期間為一年。在通常情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間因醫(yī)療行為而建立醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，也就是說(shuō)，正常情況下醫(yī)患之間只存在合同法律關(guān)系；然而，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為中違反合同或法定義務(wù)給患者造成不合理醫(yī)療損害的同時(shí)不可避免地會(huì)侵害患者的生命、人身和精神健康等合法權(quán)益?？梢?jiàn)，在不當(dāng)醫(yī)療損害賠償案件中，存在著違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合。按照我國(guó)合同法第122條關(guān)于請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合時(shí)只能選擇其中一種請(qǐng)求權(quán)的規(guī)定，法官在醫(yī)療糾紛案件的審判實(shí)踐中應(yīng)該允許患者選擇更有利于自己的請(qǐng)求權(quán)即提起違約之訴或者侵權(quán)之訴。因此，只有當(dāng)患者選擇侵權(quán)作為訴因即僅以“身體受到傷害”要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償時(shí)才適用一年的特殊訴訟時(shí)效；如果當(dāng)患者選擇違約作為訴因，即以醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約造成患者人身和精神傷害要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償時(shí)，可適用二年的一般訴訟時(shí)效。否則，如果不分情況只要是因“身體受到傷害要求賠償?shù)摹保秃?jiǎn)單地一律適用一年的特殊訴訟時(shí)效，不僅不利于保護(hù)作為弱者的患者和家屬的合法權(quán)益，而且可能有適用法律錯(cuò)誤之嫌。

關(guān)于不當(dāng)醫(yī)療損害賠償案件訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)問(wèn)題。我國(guó)《民法通則》和《最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)民法通則〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）對(duì)于人身?yè)p害賠償?shù)脑V訟時(shí)效期間已有明確規(guī)定，由醫(yī)療行為引起的不當(dāng)人身?yè)p害賠償應(yīng)該適用之；但由于醫(yī)患關(guān)系的特殊性，這些規(guī)定存在著不能有效保護(hù)患者（醫(yī)患關(guān)系中的弱者）利益和在審判實(shí)踐中難以操作和準(zhǔn)確把握的問(wèn)題。《民法通則》第137條規(guī)定，訴訟時(shí)效期間從知道或應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害時(shí)起計(jì)算?！兑庖?jiàn)》第168條規(guī)定，人身?yè)p害賠償?shù)脑V訟時(shí)效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算；傷害當(dāng)時(shí)未曾發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢(shì)確診之日起算。在審判實(shí)踐中對(duì)于由醫(yī)療行為引起的不合理的人身?yè)p害賠償案件，如果完全適用上述規(guī)定，顯然不利于對(duì)作為弱者的患者利益的保護(hù)。因此，人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件中，往往從有利于患者的角度出發(fā)，盡量不用“應(yīng)當(dāng)知道”的推定性語(yǔ)言來(lái)推定訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)，而以患者實(shí)際確定自己受到的人身?yè)p害與醫(yī)療行為的因果關(guān)系時(shí)間作為訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)，并且主張由醫(yī)院承擔(dān)訴訟時(shí)效已經(jīng)屆滿的舉證責(zé)任。這樣，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)似乎不夠公平和合理。筆者認(rèn)為，審判實(shí)踐中這類不當(dāng)醫(yī)療損害賠償糾紛案件訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)民事立法“效率優(yōu)先、兼顧公平”的精神和司法“保護(hù)弱勢(shì)群體”的理念，結(jié)合《民法通則》及其《意見(jiàn)》等的相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)療糾紛的特殊性，公平合理地予以確定。

因此，在確定不當(dāng)醫(yī)療損害賠償糾紛訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)時(shí)，一方面應(yīng)該從損害后果（可表現(xiàn)為后遺癥、感染其它癥狀或疾病等）癥狀固定時(shí)開(kāi)始計(jì)算訴訟時(shí)效，確定癥狀固定的證據(jù)包括成熟的醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)學(xué)規(guī)則、醫(yī)生證明、病歷、診療檢驗(yàn)單等；另一方面，還應(yīng)當(dāng)合理考慮訴訟時(shí)效的中止和中斷事由。如果有足夠的事實(shí)和理由確信患者在某一特定時(shí)間“應(yīng)當(dāng)知道”其身體所遭受的損害與醫(yī)療行為有因果關(guān)系時(shí)，應(yīng)當(dāng)以這一特定時(shí)間作為訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)。

四、關(guān)于醫(yī)生的告知義務(wù)和患者的知情同意權(quán)

醫(yī)生的告知義務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員負(fù)有告知患者并使患者及其家屬充分理解將要實(shí)施的醫(yī)療行為及其風(fēng)險(xiǎn)，并征得患者同意的義務(wù)。而所謂患者的知情同意權(quán)，是指臨床上具備獨(dú)立判斷能力的患者，在非強(qiáng)制狀態(tài)下充分接受和理解各種與其所患疾病相關(guān)的醫(yī)療信息，并在此基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)療人員制定的診療計(jì)劃自行決定取舍的一種權(quán)利。在現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系中，患者所享有的知情同意權(quán)，相對(duì)于醫(yī)療人員而言就是其承擔(dān)的告知和說(shuō)明義務(wù)。醫(yī)療人員負(fù)有告知義務(wù)和患者享有知情同意權(quán)不僅僅是作為一項(xiàng)有利于達(dá)到醫(yī)療目的的措施而被國(guó)際醫(yī)學(xué)界所廣泛接受，而且體現(xiàn)了對(duì)患者人格尊嚴(yán)和個(gè)性化權(quán)利的尊重，也成為世界各國(guó)法律所確認(rèn)和保護(hù)的一對(duì)法定權(quán)利義務(wù)。

從法理上看，在醫(yī)療領(lǐng)域確認(rèn)患者的知情同意權(quán)和醫(yī)生的告知義務(wù)是更有效地保護(hù)患者的生命權(quán)和身體健康權(quán)的有力武器，也是我們建立法治國(guó)家的應(yīng)有之義，因?yàn)樗ㄟ^(guò)確立醫(yī)生的告知義務(wù)來(lái)保證公民享有對(duì)其個(gè)人信息的知情權(quán)，即公民有權(quán)依法知悉有關(guān)自己各方面的情況。盡管醫(yī)療行為具有高度專業(yè)性、技術(shù)性的特點(diǎn)，醫(yī)療人員作為專家對(duì)醫(yī)療措施的提出和實(shí)施應(yīng)該具有一定的裁量權(quán)和決定權(quán)，在某些緊急和特殊情況下更是如此；但是醫(yī)療行為的實(shí)施結(jié)果必然給患者的生命和身體健康權(quán)益帶來(lái)影響、危險(xiǎn)甚至實(shí)際損害。因此，對(duì)于這些事關(guān)患者生命和身體健康的影響、危險(xiǎn)和實(shí)際損害，除非在醫(yī)療人員對(duì)其就診療方案的診療過(guò)程、療效、可能的并發(fā)癥、成功或失敗的機(jī)率等方面作出充分的說(shuō)明，并且使患者或者其親屬能夠理解的基礎(chǔ)上，患者同意實(shí)施醫(yī)療行為并接受非醫(yī)療機(jī)構(gòu)方過(guò)失引起的不良醫(yī)療損害后果，否則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將因未盡告知義務(wù)而對(duì)患者及其家屬承擔(dān)侵權(quán)引起的不當(dāng)醫(yī)療損害的賠償責(zé)任。

從具體的成文法來(lái)看，確認(rèn)患者的知情同意權(quán)和醫(yī)生的告知義務(wù)完全具有法律依據(jù)。我國(guó)《民法通則》第98條明確規(guī)定公民享有生命健康權(quán)，因此，公民在醫(yī)療過(guò)程中知悉與其生命健康權(quán)相關(guān)的信息應(yīng)該是從該項(xiàng)權(quán)利中引申出來(lái)的自然權(quán)利。根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條的規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向病人或者其家屬介紹病情。國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第32條也明確規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人同意簽字。”該條文雖未對(duì)“特殊”加以解釋，但我們認(rèn)為“特殊”的范圍應(yīng)包括手術(shù)之外的對(duì)身體具有侵襲性的任何檢查或治療；并且從該條文可合乎邏輯地引申出醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)治療方案等的告知、說(shuō)明義務(wù)。因?yàn)橐〉没颊呋蚣覍俚耐?，就必然要向他們?duì)治療的必須性、各種方案的療效和可能引起的后果等做出如實(shí)告知和詳細(xì)說(shuō)明并由他們自行決定醫(yī)療行為和各種方案的取舍。2002年國(guó)務(wù)院頒行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條等有關(guān)條文更明確規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果；患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制各種病歷資料。

篇10

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(20__)01—0012—02

本文作者收集53例醫(yī)療糾紛的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定案例，并

就其構(gòu)成醫(yī)療事故的原因和不構(gòu)成醫(yī)療事故但存在醫(yī)療缺陷的

相關(guān)因素進(jìn)行初步分析。

材料和結(jié)果

我市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)自20__年9月1日至20__年4

月1日鑒定的所有醫(yī)療事故爭(zhēng)議案件，共53例。

一

、53例案件鑒定的一般情況

53例經(jīng)過(guò)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定案例中，發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)院

層次的分布為三級(jí)醫(yī)院25例(52．8％)，二級(jí)醫(yī)院l3例(18．

9％)，一級(jí)醫(yī)院l5例(28．3％)，其中手術(shù)科室46例(86．8％)，非

手術(shù)科室7例(13．2％)，差異有顯著性(p<0．01)，見(jiàn)表1。

經(jīng)過(guò)鑒定，構(gòu)成醫(yī)療事故的為2l例(39．6％)，不構(gòu)成醫(yī)療

事故的32例(60．4％ )；構(gòu)成醫(yī)療事故案例在三級(jí)醫(yī)院5例(23．

8％ )、二級(jí)醫(yī)院4例(19．0％ )、一級(jí)醫(yī)院占l2例(57．2％)；不構(gòu)

成醫(yī)療事故的案例在三級(jí)醫(yī)院20例(62．5％)、二級(jí)醫(yī)院9例

(28．1％)、一級(jí)醫(yī)院3例(9．4％)。在這32例中有l(wèi)6例雖不構(gòu)

成醫(yī)療事故但存在醫(yī)療缺陷，其中三級(jí)醫(yī)院8例、二級(jí)醫(yī)院5例、

一級(jí)醫(yī)院3例。

二、構(gòu)成醫(yī)療事故的違規(guī)事實(shí)

鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的21例中，屬于一級(jí)醫(yī)療事故的2例，二

級(jí)醫(yī)療事故的l0例，三級(jí)醫(yī)療事故的9例，沒(méi)有四級(jí)醫(yī)療事故。

手術(shù)操作過(guò)程違規(guī)的l3例、手術(shù)中材料選擇不當(dāng)?shù)?例、術(shù)

后病程觀察與處理不當(dāng)?shù)?例、誤診誤治的4例?；颊叩尼t(yī)療結(jié)

果與違規(guī)事實(shí)均有直接關(guān)系，醫(yī)院方的責(zé)任程度；完全責(zé)任的1

例、主要責(zé)任的l8例、次要責(zé)任的2例。

三、不構(gòu)成事故的醫(yī)療缺陷

不構(gòu)成醫(yī)療事故、存在醫(yī)療缺陷的原因具體表現(xiàn)在以下3

個(gè)方面：

1．診斷不全面，對(duì)病情的嚴(yán)重性估計(jì)不足、對(duì)患者家屬交代

病情不夠完善，術(shù)前未向患者交代手術(shù)并發(fā)癥及履行簽字手續(xù)。

2．術(shù)前病史的采集、客觀檢查不夠、病歷記錄不夠確切，病

案文件記錄有個(gè)別內(nèi)容前后不一致。治療過(guò)程中觀察病情和檢

查不及時(shí)、交代病情和請(qǐng)會(huì)診缺乏必要的記錄、術(shù)前對(duì)手術(shù)中、

術(shù)后的病情變化，可能發(fā)生的后繼手術(shù)預(yù)計(jì)不足，術(shù)后對(duì)病情的

變化不及時(shí)復(fù)查。手術(shù)后未將其結(jié)果、病變范圍、程度及手術(shù)的

風(fēng)險(xiǎn)向患者家屬作進(jìn)一步的交代、使家屬未能對(duì)患者的病情及

可能發(fā)生的嚴(yán)重后果有更進(jìn)一步的了解和理解。術(shù)后未將手術(shù)

中取出物做病理檢查。

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第1期)

3．醫(yī)囑上下了病危但未向患者家屬簽發(fā)病危通知書(shū)

表1 發(fā)生醫(yī)療糾紛科室分布

科室 例 數(shù)

胸外科

骨科

婦產(chǎn)科

普外科

輸液室

腦外科

眼科

五官科

泌尿科

口腔科

內(nèi) 科

精神科

討 論

一

、構(gòu)成醫(yī)療事故原因

53例醫(yī)療糾紛案例中構(gòu)成醫(yī)療事故的21例、不構(gòu)成醫(yī)療事

故的32例，雖不構(gòu)成醫(yī)療事故但存在醫(yī)療缺陷的16例，其中醫(yī)

療事故發(fā)生最多的是一級(jí)醫(yī)院12例、占57 1％ ，這與徐州地區(qū)

一級(jí)醫(yī)院的落后的經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療條件有關(guān)，更主要的是與從

醫(yī)人員的水平和醫(yī)德直接相關(guān)。從醫(yī)人員的水平目前看基礎(chǔ)知

識(shí)和基本技能差，起點(diǎn)低。在管理上也存在嚴(yán)重的不足，再者從

醫(yī)人員依法行醫(yī)的觀念淡薄，過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)利益有關(guān)：像某鄉(xiāng)

衛(wèi)生院在收治孕婦劉某過(guò)程中，在第二產(chǎn)程中當(dāng)出現(xiàn)胎心異常

時(shí)行胎吸術(shù)無(wú)效的情況下不知道采取進(jìn)一步的搶救措施，而是

讓家人強(qiáng)行按壓孕婦腹部協(xié)助分娩出死嬰，前后2個(gè)多小時(shí)。

因而出現(xiàn)各種問(wèn)題在所難免。

醫(yī)療糾紛最多的是三級(jí)醫(yī)院33例、占62．3％ ，無(wú)論是醫(yī)療

事故還是醫(yī)療糾紛發(fā)生最多的都是手術(shù)科室，醫(yī)療糾紛提

訟的也多是手術(shù)科室。事故原因大體分為手術(shù)操作過(guò)程違規(guī)、

手術(shù)中材料選擇不當(dāng)、術(shù)后病程觀察與處理不當(dāng)?shù)?、誤診誤治的

· 13 ·

四類～ 這在一定程度上反映了徐州的醫(yī)療水平和醫(yī)療條件、

二、醫(yī)療行為與患者的實(shí)際損害后果的因果關(guān)系

本文53例中構(gòu)成醫(yī)療事故的，患者的醫(yī)療結(jié)果與違規(guī)事實(shí)

均有直接關(guān)系，醫(yī)院方的責(zé)任程度；完全責(zé)任的l例、主要責(zé)任

的l8例、次要責(zé)任的2例。對(duì)醫(yī)療糾紛的處理，在實(shí)際審判中如

何正確認(rèn)定其因果關(guān)系是解決好問(wèn)題的關(guān)鍵，有的學(xué)者強(qiáng)調(diào)對(duì)

醫(yī)方是否有過(guò)失及與損害后果之間因果關(guān)系的認(rèn)定上一是要看

全過(guò)程，二是要以社會(huì)上同行的通常水平為準(zhǔn)，可供參考，因?yàn)?/p>

《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法}36條已有規(guī)定，還有的文章說(shuō)醫(yī)

院負(fù)主要責(zé)任的責(zé)任比例可表述為50％ ～90％ ，筆者認(rèn)為以上

兩個(gè)觀點(diǎn)對(duì)處理醫(yī)療糾紛案例應(yīng)有所幫助。

三、法醫(yī)的地位和作用

新的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》要求專家?guī)煊蟹ㄡt(yī)專

業(yè)，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)療鑒定工作中臨床專家一統(tǒng)天下的格局，鑒

定工作全過(guò)程滲透了法律意識(shí)。由于法醫(yī)的職業(yè)特點(diǎn)以及和醫(yī)

患雙方相遠(yuǎn)，且解決問(wèn)題的視覺(jué)不一樣，他(她)是站在中立和公

正的立場(chǎng)上，根據(jù)法律和事實(shí)，實(shí)事求是的做出結(jié)論的。建議鑒

定組長(zhǎng)的選取也應(yīng)該包括法醫(yī)，如果法醫(yī)擔(dān)當(dāng)組長(zhǎng)比臨床專家

有更大的優(yōu)越性，因?yàn)椴还苁悄膫€(gè)學(xué)科參加鑒定會(huì)的，推選出的

組長(zhǎng)都是在座的最高級(jí)別的也是當(dāng)?shù)氐臋?quán)威，參與鑒定會(huì)的醫(yī)

方可能是他(她)的學(xué)生或下級(jí)，而產(chǎn)生的結(jié)論自然會(huì)讓人產(chǎn)生

合理的懷疑。如果是法醫(yī)做組長(zhǎng)就可以避免這種懷疑。還有法

醫(yī)是長(zhǎng)期從事專職鑒定工作的，其職業(yè)特點(diǎn)決定了鑒定結(jié)論的

嚴(yán)肅性，尤其是對(duì)死因、傷殘及醫(yī)療因素與患者所出現(xiàn)的結(jié)果之

關(guān)系分析有其獨(dú)到之能，這是普通臨床專家日常工作所不涉及

的，又是法醫(yī)日常工作經(jīng)常性的問(wèn)題，因而能夠更好的駕馭鑒定

的全過(guò)程，同時(shí)對(duì)專家在鑒定結(jié)論舉棋不定的關(guān)鍵時(shí)刻能夠起

到法律的導(dǎo)向作用。

參考文獻(xiàn)