導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯(cuò)過(guò)為您精心挑選的10篇醫(yī)療管理論文，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

該軟件針對(duì)大型綜合性醫(yī)院的醫(yī)療安全管理問(wèn)題，主要包括五大主題：一是醫(yī)療投訴受理；二是醫(yī)療爭(zhēng)議處理；三是投訴評(píng)審；四是醫(yī)療安全檢查與預(yù)警；五是醫(yī)療安全教育和培訓(xùn)。這五大主題密切聯(lián)系構(gòu)成了一個(gè)完整的醫(yī)療安全管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療安全的網(wǎng)絡(luò)化和流程化的管理。

2.醫(yī)療投訴管理

投訴管理主要接受患者或家屬、上級(jí)部門等來(lái)電、來(lái)信、來(lái)訪、轉(zhuǎn)辦和市長(zhǎng)熱線等投訴請(qǐng)求，由投訴科填寫投訴受理單，根據(jù)投訴事件的性質(zhì)分為簡(jiǎn)單投訴、普通投訴和重大投訴。對(duì)一些事實(shí)清楚、無(wú)需深入調(diào)查，一次溝通解釋后患方能理解接受的，包括情節(jié)簡(jiǎn)單的差錯(cuò)缺陷、患者的建議或誤解誤會(huì)等簡(jiǎn)單投訴受理后，通過(guò)系統(tǒng)進(jìn)入簡(jiǎn)易程序處理，直接在受理平臺(tái)上處理，處理完成后辦結(jié)。普通投訴指患者反映的一般性問(wèn)題，需要進(jìn)一步調(diào)查，不能直接答復(fù)，或院方答復(fù)后患方不能理解接受，多次（來(lái)訪）的。重大投訴指發(fā)生患者死亡或可能為二級(jí)以上醫(yī)療事故或至少有3人以上人身?yè)p害后果的重大醫(yī)療過(guò)失行為，發(fā)生停尸、設(shè)靈堂、侮辱、威脅、恐嚇、圍攻、毆打醫(yī)務(wù)人員或非法限制醫(yī)務(wù)人員人身自由的、損壞公共財(cái)物、聚眾鬧事等嚴(yán)重影響正常醫(yī)療秩序的醫(yī)療糾紛，則提交醫(yī)療事故爭(zhēng)議的立案程序，通過(guò)系統(tǒng)發(fā)送投訴通知給當(dāng)事人，當(dāng)事人經(jīng)客戶端查看后回復(fù)，投訴管理科進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，再回復(fù)患者，進(jìn)行調(diào)解或建議醫(yī)療鑒定和法律程序處理。對(duì)同一投訴件的多次或多人投訴的相關(guān)信息記錄于信息中。對(duì)于簡(jiǎn)單投訴和普通投訴一周內(nèi)有初步答復(fù)意見并與患者或家屬溝通，重大投訴一月內(nèi)給予回復(fù)。

3.醫(yī)療爭(zhēng)議處理

醫(yī)療投訴經(jīng)過(guò)受理、初步調(diào)查，被認(rèn)為案件時(shí)，提交部門負(fù)責(zé)人審核同意才能正式被確認(rèn)為立案，進(jìn)入案件處理程序，會(huì)產(chǎn)生一系列處理流程，包括受理、立案、通知、回復(fù)、調(diào)查、協(xié)商、協(xié)議、醫(yī)療（司法）鑒定、民事訴訟、辦結(jié)等流程環(huán)節(jié)。醫(yī)院投訴管理科工作人員按照投訴人敘述的情況填寫并生成投訴受理單，通過(guò)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提交醫(yī)療投訴通知單到醫(yī)院內(nèi)部當(dāng)事人所在科室科主任、診療組長(zhǎng)和當(dāng)事人，一旦瀏覽過(guò)后，計(jì)算機(jī)自動(dòng)記錄已瀏覽，同一醫(yī)療事故爭(zhēng)議可以多次通知。當(dāng)事人可在科室通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)登陸系統(tǒng)，填寫回復(fù)單并反饋給投訴科，形成反饋意見。投訴科對(duì)被投訴人進(jìn)行調(diào)查形成調(diào)查筆錄，與投訴通知的回復(fù)作綜合分析形成調(diào)查報(bào)告，一個(gè)案件形成一份報(bào)告，不足部分可以補(bǔ)充。調(diào)查結(jié)論后與患者進(jìn)行協(xié)商，協(xié)商成功雙方簽訂協(xié)議，案件進(jìn)入辦結(jié)程序，若協(xié)商不成功，轉(zhuǎn)入行政處理、醫(yī)學(xué)鑒定和司法訴訟程序。在醫(yī)療爭(zhēng)議處理流程中，上述環(huán)節(jié)可以循環(huán)反復(fù)或跳躍進(jìn)行，具體案例可以對(duì)照相應(yīng)流程環(huán)節(jié)處理信息，形成文書形式的流程日志記錄。

4.缺陷評(píng)審

根據(jù)立案受理的醫(yī)療爭(zhēng)議，醫(yī)院醫(yī)療缺陷評(píng)審委員會(huì)定期召開投訴缺陷評(píng)審會(huì)，對(duì)案件進(jìn)行分析、評(píng)判，評(píng)審意見作為認(rèn)定醫(yī)療缺陷的院級(jí)結(jié)論，生成醫(yī)療投訴評(píng)審結(jié)果和整改通知單，提交醫(yī)院內(nèi)部當(dāng)事人所在科室科主任、診療組長(zhǎng)和當(dāng)事人，科室科主任、診療組長(zhǎng)和當(dāng)事人登陸系統(tǒng)中可查看投訴評(píng)審結(jié)果和整改通知，若對(duì)評(píng)審結(jié)果不接受，通過(guò)系統(tǒng)填寫申訴理由，形成投訴缺陷復(fù)審申請(qǐng)單，若接受則填寫回復(fù)單，超過(guò)規(guī)定時(shí)間默認(rèn)為接受。

5.日常管理

日常管理主要包括科室每月召開醫(yī)療安全會(huì)議的記錄、科室醫(yī)療安全報(bào)告、醫(yī)療事故爭(zhēng)議登記，投訴科對(duì)科室的醫(yī)療安全檢查登記，醫(yī)療安全教育培訓(xùn)登記等功能。各科室每月定期組織醫(yī)療安全會(huì)議，每月底至次月5號(hào)前填寫醫(yī)療安全報(bào)告表、醫(yī)療事故爭(zhēng)議（糾紛）報(bào)告表和醫(yī)療缺陷（差錯(cuò)）報(bào)告表，通過(guò)科室子系統(tǒng)提交到投訴科，投訴科對(duì)報(bào)告進(jìn)行相應(yīng)的審核。如為重大投訴科室或當(dāng)事人需立即口頭報(bào)告并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提交醫(yī)療事故爭(zhēng)議（糾紛）報(bào)告表。職能部門定期對(duì)各科室進(jìn)行相應(yīng)的安全檢查并記錄檢查結(jié)果。同時(shí)根據(jù)醫(yī)院目前情況，按照醫(yī)療安全管理的要求，制定一系列安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，有計(jì)劃組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的安全醫(yī)療意識(shí)和法律意識(shí)，在工作中自覺遵守有關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)章制度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少事故發(fā)生。系統(tǒng)記錄參加安全教育和培訓(xùn)的科室和人員，以及考試考核的成績(jī)，記錄每位醫(yī)務(wù)人員“教學(xué)培訓(xùn)檔案”，定期輪換。

6.醫(yī)療安全檢查與預(yù)警

建立實(shí)時(shí)（事前）安全預(yù)警和事后安全預(yù)警兩種方式的醫(yī)療安全預(yù)警，制定醫(yī)療安全的應(yīng)急預(yù)案。前者實(shí)現(xiàn)：

（1）對(duì)檢驗(yàn)、B超、心電圖、放射等醫(yī)技科室高危檢驗(yàn)值和危急異常結(jié)果實(shí)時(shí)短信自動(dòng)發(fā)送至主診醫(yī)生，醫(yī)務(wù)人員能在第一時(shí)間內(nèi)捕捉到高危病人的安全隱患，及時(shí)進(jìn)行緊急處理，最大程度挽救病人生命，提高醫(yī)院救治率；

（2）醫(yī)院內(nèi)感染和傳染病的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)預(yù)警，及時(shí)捕捉相關(guān)信息，提高醫(yī)院快速反應(yīng)能力；

（3）藥物咨詢及用藥安全事先監(jiān)測(cè)預(yù)警；

（4）根據(jù)歷史數(shù)據(jù)推薦藥敏抗生素，合理選用抗菌藥物；

（5）電子病歷預(yù)警，對(duì)醫(yī)技科室高危檢驗(yàn)值、危急異常結(jié)果和在規(guī)定時(shí)間內(nèi)必須完成的記錄、操作進(jìn)行事前和事后預(yù)警[3]。后者是一種面向醫(yī)院管理部門的多目標(biāo)醫(yī)療安全預(yù)警系統(tǒng)，在積累大量的醫(yī)療事故爭(zhēng)議、投訴舉報(bào)、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療檢查評(píng)分結(jié)果、醫(yī)療安全知識(shí)教育培訓(xùn)，以及醫(yī)療賠款占業(yè)務(wù)收入比例等因素的基礎(chǔ)上，建立醫(yī)院、科室醫(yī)療安全評(píng)價(jià)模型，對(duì)醫(yī)院和各個(gè)科室的醫(yī)療安全的狀態(tài)做出相對(duì)客觀科學(xué)評(píng)價(jià)，指導(dǎo)醫(yī)院的醫(yī)療安全工作。根據(jù)歷年來(lái)醫(yī)療安全投訴（爭(zhēng)議）和醫(yī)療事故的統(tǒng)計(jì)和對(duì)構(gòu)成安全要素的大量數(shù)據(jù)分析，依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)原理分析、提出一種安全預(yù)警的方法，建立醫(yī)療安全預(yù)警指標(biāo)，設(shè)定警戒線，對(duì)越界和重復(fù)越界的安全事件，對(duì)所在科室和當(dāng)事人進(jìn)行預(yù)警。

7.醫(yī)療安全檔案管理

對(duì)產(chǎn)生的大量醫(yī)療事故爭(zhēng)議，結(jié)案后進(jìn)行歸檔，建立檔案號(hào)、登記檢索關(guān)鍵字、日期、證據(jù)材料目錄、存放地點(diǎn)和處理結(jié)果等信息。還提供了借檔歸檔功能，以便對(duì)檔案進(jìn)行管理。

8.綜合查詢

通過(guò)各種條件組合查詢，可以快速找到系統(tǒng)中存在的數(shù)據(jù)，并瀏覽相關(guān)信息。主要包括未結(jié)案查詢，結(jié)案查詢，投訴清單，評(píng)審查詢，卷案查詢等功能。

9.統(tǒng)計(jì)報(bào)表

大量醫(yī)療投訴爭(zhēng)議事件可形成圖文并茂的月度、季度、年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表，具有統(tǒng)一性、全面性、周期性、可靠性等特點(diǎn)。目前系統(tǒng)已有投訴月報(bào)、年報(bào)，科室統(tǒng)計(jì)報(bào)表，投訴類別統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療事故報(bào)告表，評(píng)審報(bào)表，醫(yī)療安全統(tǒng)計(jì)，安全檢查統(tǒng)計(jì)等一系列報(bào)表，還可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際需求增加其他報(bào)表。

10.系統(tǒng)管理

篇2

(一)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的迅速發(fā)展加快了異地就醫(yī)的進(jìn)程

隨著我國(guó)改革開放的不斷深入，人們就業(yè)、生活方面的選擇范圍越來(lái)越廣，這使得異地就業(yè)、異地生活、異地居住的現(xiàn)象越來(lái)越突出，尤其是農(nóng)村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫(yī)規(guī)模正不斷擴(kuò)大。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系地區(qū)間的不均衡發(fā)展

隨著我國(guó)生活水平的逐日提高，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)及要求也在不斷提升，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員都希望獲得較好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)?shù)貐^(qū)間存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異或者因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平而無(wú)法繼續(xù)就診而轉(zhuǎn)診時(shí)，異地就醫(yī)也就隨之產(chǎn)生了。

(三)我國(guó)人口老齡化的不斷加劇

人口老齡化是一種不可避免的社會(huì)現(xiàn)象。雖然隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，我國(guó)正在不斷探索解決養(yǎng)老問(wèn)題的有效途徑。但針對(duì)當(dāng)前我國(guó)的實(shí)際國(guó)情，家庭養(yǎng)老仍是現(xiàn)在普遍采用且行之有效的養(yǎng)老方式，這使得老年人不得不依靠?jī)号?，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫(yī)的人數(shù)明顯增多。

二、異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的概念及目前所存在的一些問(wèn)題

異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理，是指因未在醫(yī)療參保地工作、生活、居住或因醫(yī)療需要等原因而在參保地以外就醫(yī)的參保人員，因發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用且符合參保地享有的醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員異地就醫(yī)、報(bào)銷等情況所進(jìn)行的監(jiān)管。

歷時(shí)三年的探索和醞釀，2009年4月國(guó)務(wù)院正式頒布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，大力推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，并準(zhǔn)備在全國(guó)范圍內(nèi)推行社會(huì)保障一卡通，以最大限度地減少醫(yī)療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。然而，在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障一卡通是一個(gè)極其復(fù)雜的社會(huì)工程，如果異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中所存在的問(wèn)題得不到有效解決，社會(huì)保障一卡通將無(wú)法在全國(guó)范圍內(nèi)順利推行開來(lái)。目前，異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中所存在的問(wèn)題主要為：

(一)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理缺乏統(tǒng)一的政策

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的統(tǒng)一化、制度化，是異地醫(yī)療保險(xiǎn)能順利進(jìn)行的關(guān)鍵，但由于我國(guó)各地不同的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，所以各地在制定本地的醫(yī)保政策的時(shí)候，保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等各不相同，這些差異的存在嚴(yán)重制約了醫(yī)保制度運(yùn)行過(guò)程中對(duì)參保人員異地就醫(yī)情況進(jìn)行科學(xué)有效的管理。因?yàn)楦鞯蒯t(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成了各地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店無(wú)法實(shí)現(xiàn)政策聯(lián)動(dòng)，從而無(wú)法對(duì)參保人員的異地就醫(yī)進(jìn)行科學(xué)有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫(yī)者的自身利益。

(二)異地就醫(yī)參保人員的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重

目前我國(guó)現(xiàn)在實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)大都為市、縣統(tǒng)籌，這使得各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不一樣，各地藥品價(jià)格、診療費(fèi)用等方面的差異使得參保人員在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用常常出現(xiàn)無(wú)法報(bào)銷的項(xiàng)目，因此這些費(fèi)用就只能由異地就醫(yī)者自己來(lái)承擔(dān)，這就使異地就醫(yī)者的合法權(quán)益因地區(qū)差異而受到了損害。與此同時(shí)，由于存在時(shí)間上的滯后，醫(yī)療費(fèi)用也不能及時(shí)上報(bào)、報(bào)銷，參保人員只得自己先墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，待病愈后或指定時(shí)間內(nèi)再到參保地進(jìn)行報(bào)銷。這樣不僅等待的時(shí)間延長(zhǎng)了，還可能會(huì)因?yàn)橘Y金問(wèn)題而影響異地就醫(yī)者病情的治療。

(三)異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、核算程序異常繁瑣

當(dāng)前各地異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫(yī)的參保人員需從原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取異地醫(yī)療保險(xiǎn)人員安置申請(qǐng)表，并填寫完相關(guān)內(nèi)容后，再到現(xiàn)工作、生活、居住所在地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章，最后再將申請(qǐng)表提交回原參保機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批及備案，待手續(xù)辦完以后異地醫(yī)療保險(xiǎn)才能生效。

(四)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督成本極高

由于各地醫(yī)療保險(xiǎn)地區(qū)政策上的差異，同時(shí)，地區(qū)之間又缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得原醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)很難對(duì)參保人員的異地就醫(yī)境況進(jìn)行有效的監(jiān)管，導(dǎo)致異地就醫(yī)者合法權(quán)益很難得到有效的保障，也容易產(chǎn)生醫(yī)療監(jiān)管漏洞，出現(xiàn)造成虛假、亂報(bào)現(xiàn)象，造成國(guó)家醫(yī)?；鸬膰?yán)重?fù)p失。

除此之外，異地醫(yī)療保險(xiǎn)往往是事后審核，缺乏審核的時(shí)效性，而且相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間也缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生往往缺乏真實(shí)性，容易出現(xiàn)虛假、亂報(bào)現(xiàn)象，從而造成了國(guó)家醫(yī)療資源、社會(huì)基金的浪費(fèi)。因此，在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，為了加強(qiáng)對(duì)異地醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會(huì)采用專人現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查或者通過(guò)電話電函來(lái)加強(qiáng)與異地參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的溝通及協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管成本。

(五)異地醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)極不暢通[2]

目前我國(guó)各地的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)還沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，而只能依據(jù)各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)情自行進(jìn)行開發(fā)研究，從而造成了各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)的不暢通，相關(guān)的醫(yī)保信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)也無(wú)法實(shí)現(xiàn)共享。因?yàn)閰⒈Ｈ藛T的醫(yī)療保險(xiǎn)信息只保存在了原參保地的數(shù)據(jù)庫(kù)中，這樣參保人員在異地就醫(yī)時(shí)就無(wú)法按照實(shí)際情況控制醫(yī)療費(fèi)用，將給醫(yī)保結(jié)算帶來(lái)很大的麻煩，而且也特別容易延長(zhǎng)審核和報(bào)銷的周期，影響異地就醫(yī)者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問(wèn)題繼續(xù)惡化，從客觀上制約了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展。

三、異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理所存在問(wèn)題的原因分析

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次仍然偏低

當(dāng)前我國(guó)普遍實(shí)行的是市、縣統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在就醫(yī)、報(bào)銷時(shí)常因地區(qū)差異而遭受許多不必要的損失，也給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面帶來(lái)了許多難題，影響醫(yī)保工作的正常開展。

(二)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)缺乏溝通

當(dāng)前各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策上的差異性，只能通過(guò)各地間溝通和協(xié)調(diào)才能得到有效解決，才能使異地醫(yī)療保險(xiǎn)工作得以順利開展。但當(dāng)前不論是地區(qū)間的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都缺少這樣的溝通機(jī)制，因此在碰到問(wèn)題后也不能得到及時(shí)解決，給異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶來(lái)了許多的不便，也加大了他們的各項(xiàng)開支和成本。例如，由于虛假、亂報(bào)等不誠(chéng)信現(xiàn)象的普遍存在，在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，為了加強(qiáng)異地醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會(huì)采用專人現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查或者通過(guò)電話電函來(lái)加強(qiáng)與異地參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的溝通與協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管成本。

四、完善異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的對(duì)策和建議

(一)逐步提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次

逐步提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫(yī)和異地結(jié)算的有效途徑。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)在更高層次上統(tǒng)籌，就能在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)自由就醫(yī)，能從根本上減少了異地就醫(yī)的發(fā)生。目前我們可以將縣、市級(jí)統(tǒng)籌逐步提升至省級(jí)統(tǒng)籌，從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)參保人員流動(dòng)就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。目前，省內(nèi)各地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并開放省級(jí)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)人員的管理系統(tǒng)，形成異地就醫(yī)人員的信息歸集和統(tǒng)計(jì)匯總，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理，異地就醫(yī)時(shí)可以執(zhí)行就診地的醫(yī)保管理規(guī)定，享受參保地的醫(yī)保政策待遇，并早日實(shí)現(xiàn)全省的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管資源的共享，從而將目前的縣、市級(jí)統(tǒng)籌提升至省級(jí)統(tǒng)籌。

(二)建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)

目前，我國(guó)成都、江蘇等地區(qū)已經(jīng)建立起來(lái)的“省醫(yī)保結(jié)算中心”就是建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)的一個(gè)有益嘗試，為我國(guó)進(jìn)一步建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)指明了方向。現(xiàn)階段我們可以省為單位，建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，對(duì)省內(nèi)各市醫(yī)、縣保結(jié)算部門進(jìn)行統(tǒng)一管理，并在有條件的情況下逐步實(shí)現(xiàn)與省外的醫(yī)保結(jié)算部門間的統(tǒng)一管理。這樣，病患在異地就醫(yī)時(shí)，其就醫(yī)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就可憑借省級(jí)結(jié)算平臺(tái)，將病患的醫(yī)保信息傳輸至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)兩地醫(yī)保經(jīng)辦部門的定時(shí)費(fèi)用結(jié)算，以減輕異地就醫(yī)參保人員的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

(三)統(tǒng)一異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程

制定統(tǒng)一的異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程，簡(jiǎn)化異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、審核程序，對(duì)參保人員以電話或書面等形式就異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保流程進(jìn)行詳盡的說(shuō)明，使其明確申辦、審核過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，最大限度地減少異地就醫(yī)者“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。

(四)完善異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管體系

篇3

二、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度

并把制度的落實(shí)當(dāng)作重中之重來(lái)抓，用制度來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療安全。經(jīng)過(guò)數(shù)十年的實(shí)踐，總結(jié)出了一整套完整有效的規(guī)章制度，這些制度在保證醫(yī)療安全中起到了很大的作用，但是因形勢(shì)的發(fā)展，有些制度已不適應(yīng)需要，有些制度還不盡完善。因此，一是要盡快完善制度，使之有較強(qiáng)的可操作性。二是要抓制度落實(shí)，再好的制度如不抓落實(shí)，則等于廢紙一張。三是制度的執(zhí)行重在領(lǐng)導(dǎo)，重在醫(yī)院的管理者，管理者應(yīng)率先垂范，自覺遵守制度，并在管理中堅(jiān)持執(zhí)行制度，敢于負(fù)責(zé)，不怕得罪人，尤其對(duì)個(gè)別責(zé)任心不強(qiáng)，違反操作規(guī)程，造成醫(yī)療安全隱患的人，要嚴(yán)肅查處，絕不手軟，確保制度的嚴(yán)肅性。四是廣大醫(yī)務(wù)工作者要學(xué)法、守法、用法，自覺遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《護(hù)士條例》及醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，增強(qiáng)遵紀(jì)守法意識(shí)，把遵守規(guī)章制度變成自己的自覺行動(dòng)。

三、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的再教育、再培養(yǎng)

不斷提高業(yè)務(wù)水平和操作技能，杜絕醫(yī)療不安全事故發(fā)生。要通過(guò)培訓(xùn)使醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解掌握醫(yī)療新知識(shí)和新的治療方法，學(xué)習(xí)新的醫(yī)學(xué)理念和護(hù)理理念，逐步提高醫(yī)務(wù)人員整體醫(yī)療護(hù)理水平，提高醫(yī)護(hù)效果，避免因醫(yī)技水平低而造成的不安全隱患。

篇4

一、我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)開辦的情況

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，在我國(guó)由于受到經(jīng)濟(jì)水平、法律制度、保險(xiǎn)意識(shí)等諸多因素的影響，尚處于起步階段。上個(gè)世紀(jì)80年代末期，個(gè)別地區(qū)開辦了地方性的醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)。真正大規(guī)模地開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)，始于2000年1月，由中國(guó)人民保險(xiǎn)公司在全國(guó)范圍內(nèi)推出了“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)”；之后平安、太平洋、天安等保險(xiǎn)公司也相繼開辦了此項(xiàng)保險(xiǎn)。但該保險(xiǎn)推出已兩年多，投保并不踴躍，存在不少障礙，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的觀點(diǎn)代表醫(yī)療界普遍的想法。

1.醫(yī)院地位高，敗訴幾率小

在執(zhí)行舊的《醫(yī)療事故處理辦法》的10多年間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直處于強(qiáng)勢(shì)地位。首先，在事故鑒定方面，過(guò)去是由衛(wèi)生行政部門設(shè)置的“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)”單獨(dú)組織鑒定，這就造成了“老子給兒子”做鑒定的局面，鑒定人員中甚至就有事故醫(yī)院的專家，鑒定結(jié)果的公正性便會(huì)大打折扣；其次，患者對(duì)醫(yī)療事故缺乏鑒別力，而且取證難。醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和專業(yè)性使醫(yī)患雙方處于嚴(yán)重的信息不對(duì)稱狀態(tài)。醫(yī)生在診療過(guò)程中出現(xiàn)了技術(shù)性錯(cuò)誤，只要不是致命的，患者一般也意識(shí)不到。就算懷疑院方有問(wèn)題，也會(huì)因?yàn)槟貌坏较嚓P(guān)物證而無(wú)法。讓一個(gè)外行在短時(shí)間內(nèi)掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，還要大量搜集有利于自己的證據(jù)，在病歷書寫龍飛鳳舞，而所有病情記錄、化驗(yàn)結(jié)果、單證材料又都保存在醫(yī)院的情況下，患者如欲在法庭上勝訴，簡(jiǎn)直比登天還難。難怪曾有大夫感慨道：“以前我們很少輸官司，如果輸了，也是因?yàn)獒t(yī)院內(nèi)部有人向患者通風(fēng)報(bào)信?！钡谌痉ǚ矫嬉矌土酸t(yī)療機(jī)構(gòu)不少忙。以往的民事訴訟都是采取“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”的原則，醫(yī)療訴訟也不例外。醫(yī)院接觸并提供證據(jù)就比患者容易得多，當(dāng)然就更方便說(shuō)服法官，也就難怪醫(yī)院無(wú)所畏懼。此外，缺乏既懂法律又懂醫(yī)學(xué)的律師幫助患者出謀劃策，也是患者勝訴難的另一原因。醫(yī)院成不了被告，即使成了被告也輸不了官司，哪還有風(fēng)險(xiǎn)可言，投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也就沒有必要了。

2002年4月1日公布實(shí)施的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，即“舉證責(zé)任倒置”。2002年4月14日由國(guó)務(wù)院頒布，并于同年9月1日正式實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對(duì)醫(yī)療事故的含義、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任、醫(yī)療事故的鑒定、爭(zhēng)議的解決方法等都做了重新界定。例如：醫(yī)療事故由三級(jí)增加到四級(jí)；明確和擴(kuò)大了患者的知情權(quán)，病人可以復(fù)印病歷；參加醫(yī)療事故鑒定的專家，由醫(yī)患雙方在處于中立地位的醫(yī)學(xué)會(huì)主持下從專家?guī)熘须S機(jī)抽取，進(jìn)行獨(dú)立、客觀的工作，使這一程序更加透明、合理；如果患者認(rèn)為醫(yī)政部門有“偏袒”嫌疑，還可以直接向人民法院提起民事訴訟。上述新法規(guī)保護(hù)了弱勢(shì)群體的利益，有助于公平、公正、公開地處理醫(yī)患糾紛與事故，使患者的權(quán)益得到更多的法律保障，這也意味著今后醫(yī)療訴訟案可能會(huì)激增，而且訴訟中患者打贏官司的可能性會(huì)相應(yīng)增加。

2.賠償金額少，風(fēng)險(xiǎn)可自擔(dān)

在一起復(fù)雜的醫(yī)療糾紛中，患者最關(guān)心的就是最終的賠償金額問(wèn)題，這也是整個(gè)醫(yī)療事故處理的核心問(wèn)題。長(zhǎng)期以來(lái)，確定醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)國(guó)務(wù)院1987年頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》和各省市制定的《實(shí)施細(xì)則》。一般一級(jí)事故的賠償額只有3000元左右，最高也在2萬(wàn)元上下。對(duì)于受害者，這一金額在當(dāng)時(shí)可能還算是一個(gè)不小的數(shù)字；對(duì)于醫(yī)院，覺得這一標(biāo)準(zhǔn)也還可以承受。一年甚至不到10萬(wàn)元的賠償，卻要多交幾倍的保費(fèi)給保險(xiǎn)公司，實(shí)在劃不來(lái)，因此也就沒有風(fēng)險(xiǎn)及保險(xiǎn)的壓力。例如在2002年新法規(guī)公布之前，北京市有179家二級(jí)以上醫(yī)院，參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的只有12家；河北省有醫(yī)院4500多家，投保率只有10％左右。有些醫(yī)院特別是甲級(jí)醫(yī)院認(rèn)為自己的事故率很低，即使發(fā)生也是小金額的賠付，院方完全可以自擔(dān)。但凡事都有“萬(wàn)一”，過(guò)去無(wú)事故并不能說(shuō)明未來(lái)、永久無(wú)事故，即使是三甲醫(yī)院，其從業(yè)人員也可能有“百密一疏”的時(shí)候，況且目前已有法院判賠290萬(wàn)元的醫(yī)療事故（湖北龍鳳胎兒腦癱案）出現(xiàn)。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的日益提高，以及對(duì)人的健康、生命價(jià)值認(rèn)識(shí)的改變，幾千元、幾萬(wàn)元的賠款已經(jīng)完全不能滿足解決醫(yī)療糾紛的需要，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。新《條例》中對(duì)醫(yī)療事故賠償詳細(xì)羅列了11項(xiàng)內(nèi)容，并首次增加了精神撫慰金的賠償，受到了患者及其家屬的普遍歡迎，但在醫(yī)學(xué)界卻掀起了軒然大波。我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)還是非盈利性單位，以后，一起事故十幾萬(wàn)元、幾十萬(wàn)元的賠償可能會(huì)屢見不鮮，讓肇事醫(yī)生掏腰包根本不可能，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會(huì)陡增，而且判賠金額的不確定性也給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了沉重的精神壓力。醫(yī)院、醫(yī)生恐怕以后再也不會(huì)因?yàn)橘r款少、風(fēng)險(xiǎn)小而無(wú)動(dòng)于衷，畢竟約束醫(yī)方的法規(guī)已經(jīng)開始逐步完善，患方尋求權(quán)益保護(hù)的意識(shí)已經(jīng)普遍覺醒，途徑也越發(fā)通暢。

3.風(fēng)險(xiǎn)保障少，保險(xiǎn)交費(fèi)高

根據(jù)中國(guó)人民保險(xiǎn)公司2000年1月實(shí)施的《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，醫(yī)療事故每人最高賠償10萬(wàn)元，醫(yī)療差錯(cuò)每人最多承擔(dān)5000元的賠款。保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)醫(yī)院病床數(shù)和不同風(fēng)險(xiǎn)崗位的醫(yī)務(wù)人員數(shù)交納。據(jù)北京一家擁有一千張左右病床的三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人介紹，按規(guī)定他們醫(yī)院一年要交納將近40萬(wàn)元保險(xiǎn)費(fèi)給保險(xiǎn)公司，這是很大的一筆支出，而2001年該醫(yī)院才賠了4.8萬(wàn)元，這就產(chǎn)生了保險(xiǎn)是否值當(dāng)?shù)膯?wèn)題。從保險(xiǎn)賠償角度看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為10萬(wàn)元的額度也很低，真要出了大事故，保險(xiǎn)公司還是不能把全部責(zé)任承擔(dān)下來(lái)。當(dāng)然，無(wú)論是保險(xiǎn)范圍還是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司都是參考了1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》、新產(chǎn)品初期投入的成本以及其他相關(guān)因素而制定的。

隨著新法律法規(guī)的出臺(tái)，百姓維權(quán)意識(shí)的提高，加之目前醫(yī)療事故與糾紛的日趨增多，醫(yī)療損害索賠數(shù)額的加大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于自身風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)有所提高，化解風(fēng)險(xiǎn)的要求就顯得尤為迫切。為了及時(shí)配合2002年9月1日實(shí)施的新《條例》，在總結(jié)了前兩年的保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)情況并結(jié)合了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的建議和意見之后，中國(guó)人民保險(xiǎn)公司對(duì)原有的保險(xiǎn)條款和費(fèi)率進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男薷模庐a(chǎn)品將更加貼近市場(chǎng)需求。大概而論，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的主要內(nèi)容包括：

被保險(xiǎn)人：依法設(shè)立、有固定場(chǎng)所并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可參加此保險(xiǎn)。醫(yī)院投保后，其正式在職醫(yī)務(wù)人員將自動(dòng)獲得保障。

保險(xiǎn)責(zé)任：被保險(xiǎn)的醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理工作中，因執(zhí)業(yè)過(guò)失造成患者人身?yè)p害而依法應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任；此外還承擔(dān)一定限額的法律訴訟費(fèi)用。

責(zé)任免除：主要包括不可抗力因素造成的損失；被保險(xiǎn)人的違規(guī)、違紀(jì)行為造成的損失；以及明顯不屬于職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)保障的范疇的損失。

索賠程序：當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，患者或其家屬向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠，然后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定向保險(xiǎn)公司索賠。

賠償處理：有三種方式：（1）賠償金額可由患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司三方協(xié)商確定；（2）由仲裁機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門裁定、調(diào)解確定；（3）由法院判決確定。

除此之外，醫(yī)院和醫(yī)生關(guān)心的損害賠償金額也根據(jù)新《條例》的規(guī)定有了較大提高，從而使保費(fèi)水平趨于合理。

二、參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的積極意義

1.轉(zhuǎn)嫁執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，減輕財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)

俗話說(shuō)“人無(wú)完人”，即使是醫(yī)術(shù)再高明的大夫，也不能百分之百保證在從業(yè)當(dāng)中不出一絲差錯(cuò)，尤其是在外科、婦產(chǎn)科等具有高風(fēng)險(xiǎn)性科室工作的醫(yī)護(hù)人員。根據(jù)美國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)的統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院的婦產(chǎn)科是比較容易引起法律訴訟的科室之一。1982年到1998年期間，美國(guó)各大醫(yī)院為此支付的保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)了167％；2001年上升了12.5％。婦產(chǎn)科醫(yī)生作為被告的訴訟案，賠償額往往驚人。1999年的賠償額平均為349萬(wàn)美元。由于所接觸的病情的特殊性、復(fù)雜性，醫(yī)生一旦發(fā)生疏忽，就會(huì)造成患者身體上的傷殘、疾病、死亡和精神傷害。根據(jù)我國(guó)《民法通則》119條規(guī)定：“侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、因誤工減少的收入、殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)等費(fèi)用；造成死亡的，應(yīng)當(dāng)支付喪葬費(fèi)、死者生前撫養(yǎng)的人必要的生活費(fèi)等費(fèi)用?！眹?guó)務(wù)院2002年9月1日實(shí)施的新《條例》第51條明確了11種賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)；第52條規(guī)定：“醫(yī)療事故賠償費(fèi)用，實(shí)行一次性結(jié)算，由承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付?！毙隆稐l例》大幅提高了醫(yī)療事故賠償金額，而且首次增加了對(duì)于精神損害的賠償。由此可見，參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以減輕醫(yī)院的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要交一定的保險(xiǎn)費(fèi)，就可以得到十幾倍、幾十倍的風(fēng)險(xiǎn)保障，從而保障了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定性和營(yíng)業(yè)秩序的正常進(jìn)行。

2.解除后顧之憂，提高業(yè)務(wù)水平

醫(yī)生的醫(yī)術(shù)之所以能不斷提高，主要是依靠大量的臨床實(shí)踐，只有多接觸各種各樣的病例，積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，才能做到心中有數(shù)，手下有準(zhǔn)。特別是剛剛走上工作崗位的年輕大夫，更需要這方面的鍛煉。一名優(yōu)秀的醫(yī)生，不僅在于7年、8年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論的認(rèn)真學(xué)習(xí)與研究，更為重要的是在活生生的患者面前，如何處理而使他們轉(zhuǎn)危為安，尤其是遇到一些疑難問(wèn)題、突發(fā)事件或急診狀態(tài)。在新《條例》出臺(tái)之前，醫(yī)務(wù)人員還沒有過(guò)多的心理顧慮，只要患者前來(lái)求醫(yī)，本著救死扶傷的人道主義精神，都盡其所能地進(jìn)行救治，只要有一分的希望就會(huì)付出十分的努力。然而自從宣布實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”，以及加大事故賠償力度后，醫(yī)務(wù)界的不少人士表現(xiàn)出了擔(dān)憂甚至恐懼的心理。因?yàn)橛行┽t(yī)療事故的發(fā)生并不是醫(yī)生本身的過(guò)錯(cuò)，而是由于患者情況特殊所致，不進(jìn)行救治就會(huì)死亡，但進(jìn)行救治就可能出現(xiàn)意外。以后患者或其家屬可以輕易提訟，張口要求高額賠償，哪一個(gè)醫(yī)生還愿意再冒風(fēng)險(xiǎn)接收高危病人，嘗試新式療法，醫(yī)學(xué)何以得到進(jìn)步？這種情況不得不引起人們的關(guān)注。

引進(jìn)國(guó)際通行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，讓醫(yī)生放開手腳去救治病人，這才是一條必由之路。在這個(gè)實(shí)踐性很強(qiáng)的行業(yè)，如果醫(yī)務(wù)人員整天擔(dān)心出事故、患者或家屬會(huì)鬧事、法院會(huì)重判，為了保護(hù)自己，他們會(huì)自然而然選擇保守做法，“大病小治、重病輕治”，最終受害的還是無(wú)辜的患者。因此給醫(yī)生吃“定心丸”，不僅可以排除其雜念，激勵(lì)他們?cè)鰪?qiáng)醫(yī)療安全意識(shí)，勇于知難而上、改革創(chuàng)新，提高業(yè)務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展，而且可以增強(qiáng)患者的信心，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療，早日康復(fù)，畢竟醫(yī)患雙方的目的是一致的。

3.減少醫(yī)患糾紛，增強(qiáng)公眾形象

醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為消費(fèi)者投訴的10大熱點(diǎn)之一，因?yàn)檩p者它妨礙了百姓的正常生活，重者則剝奪了公民的寶貴生命。醫(yī)療糾紛的大量涌現(xiàn)，不得不讓人們感到焦慮，特別是糾紛案逐漸升級(jí)，甚至出現(xiàn)命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中醫(yī)學(xué)院附一醫(yī)院的血液病專家王萬(wàn)林，被他親手醫(yī)治的患者，在治療達(dá)不到預(yù)期效果的情況下，殘忍地殺害了。盡管醫(yī)患矛盾在醫(yī)院里一直存在，但演變?yōu)闅⑷耸录?，是醫(yī)生們無(wú)法想象和接受的，它為迫切解決醫(yī)患糾紛和保護(hù)醫(yī)生生命安全敲響了警鐘。

據(jù)國(guó)外的保險(xiǎn)同行介紹，他們的醫(yī)生和患者也會(huì)有摩擦，但情節(jié)很輕，更達(dá)不到使用暴力的程度，因?yàn)榛颊邅?lái)醫(yī)院的目的是尋求救治而不是尋釁滋事。目前國(guó)外保險(xiǎn)業(yè)已經(jīng)很完善，醫(yī)院買醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)生買醫(yī)務(wù)人員職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，患者買醫(yī)療、住院意外事故保險(xiǎn)。一旦出現(xiàn)問(wèn)題，彼此都有默契，如果達(dá)不成共識(shí)，就找各自的保險(xiǎn)公司，按程度分擔(dān)責(zé)任。大吵大鬧、拳腳相加于事無(wú)補(bǔ)，反而會(huì)更加耗時(shí)耗財(cái)。

篇5

隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變、《勞動(dòng)法》的普遍實(shí)施、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，已使醫(yī)療市場(chǎng)面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。

1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系

舊的公費(fèi)醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場(chǎng)，醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過(guò)擴(kuò)大規(guī)模來(lái)滿足自身的發(fā)展要求?；颊吲c醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無(wú)憂的感覺。隨著國(guó)務(wù)院出臺(tái)了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會(huì)保險(xiǎn)法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費(fèi)者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)院的限制也越來(lái)越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場(chǎng)，重新定論，加強(qiáng)自身管理以適應(yīng)市場(chǎng)。加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個(gè)方面，培養(yǎng)和吸引高級(jí)人才是醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價(jià)廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時(shí)價(jià)格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革，以適應(yīng)市場(chǎng)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國(guó)務(wù)院的精神，各省紛紛出臺(tái)了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰(shuí)能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰(shuí)在醫(yī)療市場(chǎng)上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點(diǎn)就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)與改革的方向。

2醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院管理體系

篇6

2現(xiàn)狀

2.1新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人力資源現(xiàn)狀

貴州省現(xiàn)有總?cè)丝诩s為4067.34萬(wàn)人，其中農(nóng)業(yè)人口3394.67萬(wàn)人，全省新農(nóng)合機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)1104人，專職人員914人，借用190人，在崗1001人，不在崗103人，其中男497人，女607人，分別占45.02%和54.98%；50歲及以上47人（4.26%）、40~49歲364人（2.97%）、30~39歲530人（48.01%）、29歲及以下163人（14.76%）。全省新農(nóng)合工作人員平均每人要負(fù)責(zé)3.39萬(wàn)人。

2.2新農(nóng)合人員學(xué)歷及學(xué)緣情況

從學(xué)歷上看，碩士研究生學(xué)歷8人（0.72%）、本科學(xué)歷412人（37.32%）、專科學(xué)歷555人（50.27%）、中專學(xué)歷117人（10.60%）、高中學(xué)歷12人（1.09%）。從學(xué)緣上看，醫(yī)學(xué)類571人（51.72%）（包括臨床、護(hù)理、檢驗(yàn)、影像、口腔、藥學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)等等）、財(cái)會(huì)類111人（10.05%）、計(jì)算機(jī)信息類53人（4.80%）、管理學(xué)類146人（13.22%）、法學(xué)類118人（10.69%）、其他專業(yè)105人（9.52%）。因?yàn)樾罗r(nóng)合是一個(gè)專業(yè)性很強(qiáng)的行業(yè)，其工作人員應(yīng)具有一定的醫(yī)療水準(zhǔn)，但目前醫(yī)學(xué)類專業(yè)人才缺乏。本科及以上醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)歷的新農(nóng)合人員明顯偏少是目前貴州省新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員存在的主要問(wèn)題。

2.3新農(nóng)合運(yùn)行方案不同，參合者的受益程度不同

在實(shí)行的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障制度上，各市（州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合運(yùn)行方案不統(tǒng)一，參合者受益程度不同：（1）貴陽(yáng)市重門診補(bǔ)償，兼顧住院與大病，取消門診家庭賬戶，以開陽(yáng)縣、清鎮(zhèn)市為代表。兩個(gè)縣2345922人次，總參合人數(shù)為712149人，兩縣合計(jì)住院為44443人次，平均住院率6.24%，在調(diào)研的12縣中稍稍偏低，門診補(bǔ)償比為60%~70%，封頂線400元。重視門診補(bǔ)償能最大程度地提高參合農(nóng)民的受益面，小病能得到及時(shí)診治，防止小病拖成大病。由于重視門診補(bǔ)償，門診補(bǔ)償資金約占總資金的35%左右。（2）大部分地區(qū)，重視住院補(bǔ)償和大病補(bǔ)償，同時(shí)兼顧門診補(bǔ)償?shù)淖龇?。此種側(cè)重于大病補(bǔ)償?shù)膫鹘y(tǒng)模式，參合者的年住院率都比較高，遠(yuǎn)高于2008年第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的居民年住院率6.8%的平均水平，而門診的兩周就診率相對(duì)較低。為此，門診的補(bǔ)償資金一般不超過(guò)總資金的20%。（3）政府出資委托保險(xiǎn)公司管理的運(yùn)行模式，以六盤水市為代表，優(yōu)點(diǎn)是給新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)減輕了許多工作量，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義上接受雙重監(jiān)督，但實(shí)際的監(jiān)督審查工作主要靠保險(xiǎn)公司來(lái)完成。它的弊端在于，保險(xiǎn)公司的自身利益，一定程度上會(huì)影響參合農(nóng)民的醫(yī)療需求和受益度。

2.4貴州省12個(gè)新農(nóng)合市縣住院率、新農(nóng)合門診、住院服務(wù)人次統(tǒng)計(jì)

在調(diào)研中，同時(shí)對(duì)所在縣（市）住院率、新農(nóng)合門診、住院服務(wù)人次年統(tǒng)計(jì)進(jìn)行收集和整理。在整個(gè)調(diào)研中看，村門診率明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診率，鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診率高于縣門診率，住院率縣明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣外住院率，這說(shuō)明村門診主要是以常見的小病為主，鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診率主要是以較輕的病為主，較重的病是以縣級(jí)醫(yī)院為主，這也從住院率表現(xiàn)出來(lái)，縣外（主要包括地區(qū)醫(yī)院、省級(jí)醫(yī)院、?？漆t(yī)院和省外醫(yī)院）住院率主要是特大疾病和在外務(wù)工人員為主。

3存在的問(wèn)題

新農(nóng)合是一項(xiàng)由政府組織、引導(dǎo)、支持、農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方出資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助供給制度，是一種參與主體多元、決定因素復(fù)雜的制度［4-5］。在調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合存在缺乏正確認(rèn)識(shí)和定位、機(jī)構(gòu)屬性不明確、管理制度不完善、辦公場(chǎng)地不固定及辦公經(jīng)費(fèi)未能及時(shí)到位、信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)不暢通等問(wèn)題。

3.1對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)識(shí)和定位

通過(guò)對(duì)調(diào)研座談會(huì)和問(wèn)卷的整理、分析發(fā)現(xiàn)：首先，對(duì)新農(nóng)合缺乏正確的認(rèn)識(shí)和定位，認(rèn)為像其他的社會(huì)保障部門一樣只是給農(nóng)村居民在看病上報(bào)銷的福利機(jī)構(gòu)，因此對(duì)新農(nóng)合的工作開展影響很大，很難保證新農(nóng)合醫(yī)療基金的安全性。其次從人員配置和使用上，市（州）級(jí)在人員配備上最多8人，少則2人（其中1人是借用）。在這種人員不齊的情況下，主管部門還要長(zhǎng)期抽調(diào)工作人員到其它部門科室和崗位，導(dǎo)致真正從事新農(nóng)合工作的在崗人員就只有2~3人，因此工作開展難度非常大；縣（市、區(qū)）級(jí)工作人員配備雖然比市（州）好一點(diǎn)，但人員抽調(diào)現(xiàn)象也存在；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)名為2~3人配置，實(shí)際上大部分都只有1個(gè)人。第三，從機(jī)構(gòu)屬性上，新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門只是按照全額撥款的事業(yè)單位管理，并沒有明確事業(yè)單位，就使工作人員出現(xiàn)了既不是公務(wù)員，又不是參公管理的尷尬局面。因此，在職稱、工資、福利待遇上得不到保障，出現(xiàn)人心浮動(dòng)，影響了工作的開展。第四，從管理屬性上，省、市（州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合上下貫通，但是鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)與省、市（州）、縣（市、區(qū)）形成了一個(gè)斷鏈：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)新農(nóng)合管理人員歸到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）“人力資源和社會(huì)保障服務(wù)中心”，而縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有行政管轄權(quán)，所以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)新農(nóng)合工作人員不固定，隨時(shí)調(diào)換，影響新農(nóng)合工作的開展。

3.2對(duì)新農(nóng)合的管理情況

因?yàn)闄C(jī)構(gòu)屬性不明確，造成了管理制度不完善。其表現(xiàn)：首先“，管辦”不分，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是設(shè)在衛(wèi)生局下的二級(jí)單位，因此，在監(jiān)督管理過(guò)程中受外界干擾因素影響較大，既是裁判員、又是運(yùn)動(dòng)員，不能真正發(fā)揮執(zhí)法監(jiān)管的作用。其次，因?yàn)闆]有專門針對(duì)新農(nóng)合的法律法規(guī)（目前只有江蘇省出臺(tái)了一部《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》），出現(xiàn)了執(zhí)法過(guò)程中的盲點(diǎn)，造成無(wú)法可依的尷尬局面。第三，由于籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間不固定，因此造成籌資工作困難。第四，稱謂不統(tǒng)一，有的市（州）稱為“新農(nóng)合管理辦公室”，簡(jiǎn)稱“合醫(yī)辦”，有些縣（市、區(qū)）稱為“新農(nóng)合管理局（中心）”簡(jiǎn)稱“合醫(yī)局（中心）”等。

3.3新農(nóng)合的辦公場(chǎng)地及辦公經(jīng)費(fèi)

據(jù)調(diào)查，各市（州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大部分沒有固定和獨(dú)立的辦公場(chǎng)所（多數(shù)是租借辦公），缺乏必要的巡視、監(jiān)督、檢查的交通工具，辦公經(jīng)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)也有所不同。雖然辦公經(jīng)費(fèi)全部由衛(wèi)生局統(tǒng)一管理和使用，但是由于種種原因，經(jīng)費(fèi)未能及時(shí)到位，在工作和監(jiān)督執(zhí)法上產(chǎn)生了很多的矛盾和問(wèn)題，造成了工作的被動(dòng)和滯后，整個(gè)監(jiān)督管理不能做到提前預(yù)防。

3.4信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)不暢通

省、市（州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)不統(tǒng)一，使得信息網(wǎng)絡(luò)終端沒有覆蓋到最基層（村衛(wèi)生室），所以也制約了新農(nóng)合的發(fā)展。如本應(yīng)在第一時(shí)間完成處方的錄入，但由于信息網(wǎng)絡(luò)不暢通，結(jié)果是每個(gè)月拿到縣新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一錄入，這樣既增加了新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作量又不能做到及時(shí)的監(jiān)管。

4建議

我國(guó)合作醫(yī)療幾起幾落的曲折發(fā)展歷程使得新農(nóng)合格外受到政府的關(guān)注［6］，其建設(shè)要結(jié)合目前農(nóng)村社會(huì)宏觀的政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境，從戰(zhàn)略高度研究和把握新農(nóng)合制度理念［7］。

4.1構(gòu)建一支結(jié)構(gòu)合理的新農(nóng)合工作隊(duì)伍

構(gòu)建一支結(jié)構(gòu)合理的新農(nóng)合工作隊(duì)伍，必須認(rèn)真制定適合的策略方針和目標(biāo)［8］。首先，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)的機(jī)構(gòu)，因此在人員配備上不能有隨意性，不是什么專業(yè)都可以，要科學(xué)合理配備專業(yè)人員、要建立一支專業(yè)性強(qiáng)的監(jiān)督執(zhí)法隊(duì)伍，這樣才有利于監(jiān)督、管理、保證新農(nóng)合資金的安全運(yùn)行。其次，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員數(shù)量配置要科學(xué)合理，用工作量測(cè)算方法比較適宜。測(cè)量可以分成兩個(gè)部分：第一部分測(cè)算某區(qū)域范圍內(nèi)，全年門診、住院服務(wù)后的管理工作量，采用數(shù)學(xué)模型進(jìn)行計(jì)算。第二部分是計(jì)算新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)，對(duì)不同層次定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的巡視、督查工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算上級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)、定期召開例會(huì)的工作量，計(jì)算基金管理、補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)的核實(shí)、撥付工作量，信息資料的匯總、傳送、信息平臺(tái)的維護(hù)工作量，以及咨詢服務(wù)等工作量的總和。將兩部分相加，即為經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)需要配備的工作人員數(shù)。

4.2明確新農(nóng)合工作人員的工作屬性

新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的工作人員的工作屬性要明確，新農(nóng)合經(jīng)管機(jī)構(gòu)應(yīng)屬于國(guó)家公務(wù)員的系列范疇，可根據(jù)實(shí)際情況先由參公管理逐步走向公務(wù)員系列。這樣既可以提高新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)工作人員的積極性，同時(shí)又可以穩(wěn)定建設(shè)和發(fā)展新農(nóng)合隊(duì)伍。鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)人員應(yīng)并入縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)管機(jī)構(gòu)，由縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)管機(jī)構(gòu)直接派駐到鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作。這樣就可以上下貫通，便于工作開展，加強(qiáng)新農(nóng)合的管理。

4.3對(duì)新農(nóng)合要有正確的認(rèn)識(shí)及完善的管理制度

首先新農(nóng)合既像其他的社會(huì)保障部門一樣，是給農(nóng)村居民在看病上報(bào)銷的福利機(jī)構(gòu)，但是又是區(qū)別于其他的社會(huì)保障部門：（1）這是國(guó)家給農(nóng)村居民的最大惠民政策，它可以使農(nóng)村居民不再因病致貧、因病返貧，使農(nóng)村居民受惠，最大化的促進(jìn)了社會(huì)的穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。（2）可以合理整合利用有限衛(wèi)生資源，發(fā)揮最大的效益，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的發(fā)育和完善，支持衛(wèi)生部門的發(fā)展和建設(shè)。（3）患者在新農(nóng)合中更容易享受衛(wèi)生服務(wù)量和價(jià)的優(yōu)惠。（4）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供方，通過(guò)簽訂、執(zhí)行合同規(guī)定的服務(wù)內(nèi)容和支付方式等經(jīng)濟(jì)關(guān)系，抑制需求誘導(dǎo)，控制患者行為和醫(yī)療費(fèi)用。（5）有利于預(yù)防和治療相結(jié)合，體現(xiàn)預(yù)防為主的方針，可以做到預(yù)防在先、控制為主、治療為輔，實(shí)現(xiàn)低投入、低消耗，實(shí)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益目標(biāo)的最大化。

4.4合理設(shè)置新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)

首先，明確機(jī)構(gòu)的屬性，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和其他一般單位不同，它既有管理的屬性，又具有監(jiān)督執(zhí)法的行為，因此，上下要統(tǒng)一名稱、統(tǒng)一管理，省、市（地、州）、縣（市、區(qū)）到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）上下貫通，形成一個(gè)完整的鏈條，實(shí)行垂直管理，村由村委員會(huì)指派一位協(xié)管員對(duì)本村進(jìn)行監(jiān)督管理。其次，應(yīng)完善管理制度，這樣才可以基本解決新農(nóng)合隊(duì)伍建設(shè)中所產(chǎn)生問(wèn)題和矛盾，使得工作經(jīng)費(fèi)得到更好地保障，徹底實(shí)現(xiàn)“管辦”分離。市（地、州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)脫離衛(wèi)生部門（可以適當(dāng)高于衛(wèi)生部門半格），形成真正獨(dú)立的監(jiān)督執(zhí)法部門，這樣就避免了“既是裁判員、又是運(yùn)動(dòng)員”的尷尬局面和不應(yīng)有的工作干擾，可以更有效地對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療基金實(shí)施監(jiān)督管理，保證新農(nóng)合醫(yī)療基金安全性。第三，國(guó)家應(yīng)盡快制定和出臺(tái)針對(duì)新農(nóng)合的法律法規(guī)，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管人員在執(zhí)法過(guò)程中有法可依，防止和避免非法套取新農(nóng)合醫(yī)療基金的現(xiàn)象發(fā)生。

4.5不斷改善新農(nóng)合機(jī)構(gòu)辦公環(huán)境

各市（州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要有固定獨(dú)立的辦公場(chǎng)所和巡視、監(jiān)督、檢查的交通工具，要有統(tǒng)一辦公經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這樣在開展工作和監(jiān)督執(zhí)法時(shí)，就不會(huì)產(chǎn)生很多矛盾和問(wèn)題，不會(huì)造成工作的被動(dòng)和滯后。

4.6不斷完善新農(nóng)合管理制度和新農(nóng)合運(yùn)行方案，提高參合者的受益程度

實(shí)行農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一，使全省的農(nóng)村居民享受同等的醫(yī)療保障。應(yīng)綜合上述三種運(yùn)行方案，兼顧門診、住院與大病補(bǔ)償，這樣更有利于農(nóng)村居民做到“早預(yù)防、早診治”，“小病不出村、一般病不出鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）”，切實(shí)減輕農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使更多的農(nóng)村居民在醫(yī)療保障上得到實(shí)惠，同時(shí)也便于基金的管理和使用。

篇7

二、新時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的有益嘗試

1.精簡(jiǎn)管理部門，實(shí)行權(quán)力集中的管理模式

為了避免由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理層過(guò)于龐大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)信息不對(duì)稱，醫(yī)療保險(xiǎn)資源浪費(fèi)以及重復(fù)獲取醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助等弊端的出現(xiàn)，新時(shí)期以來(lái)，我國(guó)改革了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，根據(jù)不同級(jí)別的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域，指定相應(yīng)級(jí)別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。伴隨著這種管理權(quán)力的集中，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在險(xiǎn)種上也實(shí)現(xiàn)了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行歸攏，統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門設(shè)置的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管轄范圍之中。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)以及困難群體醫(yī)療救助是險(xiǎn)種合一工作中的絕對(duì)主體性部分。通過(guò)這種權(quán)力集中的方式，實(shí)現(xiàn)了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的“瘦身”。強(qiáng)化了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的整體性和宏觀性，實(shí)現(xiàn)了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資源的科學(xué)分配和結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化。

2.委托管理的管理模式

在進(jìn)行簡(jiǎn)化管理部門，實(shí)行權(quán)利集中的過(guò)程中，各級(jí)衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國(guó)醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負(fù)責(zé)部門，其需要考慮我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的水平和營(yíng)收等情況有一個(gè)清晰的認(rèn)知和積極的促進(jìn)。但由于其同時(shí)肩負(fù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理重任，為了保障公民獲得切實(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，必須對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平進(jìn)行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的有效性，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作實(shí)行了委托管理的新型管理模式，從當(dāng)前較為成功的試點(diǎn)地區(qū)管理經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，這種委托管理模式的實(shí)行是通過(guò)簽訂保險(xiǎn)合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

3.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德因素管理

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在本質(zhì)上是屬于社會(huì)保障制度的一部分，不帶有盈利性質(zhì)。但是，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人等三方共同組成。而醫(yī)療保險(xiǎn)的形式是以金錢作為載體的。所以，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作中，注重和加強(qiáng)了對(duì)利益相關(guān)三方的道德風(fēng)險(xiǎn)的管理，強(qiáng)化了對(duì)其的參保率的審核工作以及道德品格的評(píng)估工作。

篇8

2結(jié)果

(1)手術(shù)經(jīng)過(guò)描述與疾病診斷不相符;

(2)疾病診斷名稱簡(jiǎn)化不規(guī)范;

(3)患兒基本資料書寫錯(cuò)誤;

(4)手術(shù)備案表返回不及時(shí)，導(dǎo)致手術(shù)備案表不能及時(shí)回收上報(bào)，影響統(tǒng)計(jì)工作;

(5)手術(shù)備案表首頁(yè)書寫不仔細(xì)，流于形式，填寫錯(cuò)誤、項(xiàng)目張冠李戴;

(6)照片問(wèn)題:術(shù)前、術(shù)后照片的背景雜亂，術(shù)前、術(shù)后照片提供不規(guī)范，局部照片未露出拆線的切口，不符合要求。

3應(yīng)對(duì)措施

注重思想教育，強(qiáng)化醫(yī)師執(zhí)業(yè)過(guò)程中的法律、法規(guī)意識(shí)，讓醫(yī)師清楚認(rèn)識(shí)到其所書寫的病歷是具有法律效力的文本，最重要的處理醫(yī)療糾紛的證據(jù)。通過(guò)以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，“典型案例”的教育，從而加強(qiáng)醫(yī)師的意識(shí)，完善病歷的書寫，提高病歷書寫質(zhì)量。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，提高醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。特別是加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，這對(duì)提高醫(yī)師的意識(shí)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和綜合能力都有很大的幫助。在醫(yī)院的日常工作中，請(qǐng)專家或聯(lián)網(wǎng)好醫(yī)生網(wǎng)站開展《病歷書寫基本規(guī)范》等系列講座、培訓(xùn)。加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控，形成常態(tài)化，提高病歷書寫質(zhì)量。

(1)醫(yī)院業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)重視，成立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，定期檢查病歷質(zhì)量，病歷中有復(fù)制粘貼的內(nèi)容，主管醫(yī)師根據(jù)自己所管患者的具體情況進(jìn)行修改，使得病歷達(dá)到規(guī)范要求。

(2)質(zhì)控的醫(yī)師認(rèn)真檢查每一份出科病歷，查出問(wèn)題及時(shí)糾正，層層把關(guān)，嚴(yán)抓環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。

篇9

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（北京市人民政府第68號(hào)令），標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正式實(shí)施，并允許各單位將繳費(fèi)基數(shù)的4%列入成本為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；仡櫛本┦醒a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程，可以劃分為三個(gè)階段：

第一階段：2002年，市場(chǎng)拓荒階段

北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生了巨大的市場(chǎng)空間。各大保險(xiǎn)公司面臨這一新市場(chǎng)，怦然心動(dòng)，迅速介入該市場(chǎng)。同時(shí)，由于《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》剛頒布，各單位對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)了解不多，通過(guò)北京社保局和保險(xiǎn)公司的大力宣傳，少數(shù)效益好的單位開始投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，各家保險(xiǎn)公司在2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)效益一般都較好，這主要有以下幾個(gè)原因：

1、2002年開始開辦此業(yè)務(wù)，各保險(xiǎn)公司主要與北京市各城區(qū)社保局進(jìn)行合作，對(duì)客戶的爭(zhēng)取主要是通過(guò)城區(qū)社保局完成，而較少直接爭(zhēng)奪，在一定程度上避免價(jià)格戰(zhàn)。

2、在這一階段，由于大客戶決策時(shí)間較長(zhǎng)，承保較少，承保客戶多以中小客戶為主，承保價(jià)格較高。

3、由于從以前的公費(fèi)醫(yī)療體制向社會(huì)化管理的方向改革，某些人員出于對(duì)未來(lái)政策的不明朗而產(chǎn)生囤積藥品現(xiàn)象，在一定程度上降低2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率。

4、由于醫(yī)療保險(xiǎn)在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險(xiǎn)人處于懵懵懂懂的狀態(tài)，普遍對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏了解，因此可能出現(xiàn)“患病不就醫(yī)”、不正當(dāng)就醫(yī)行為較少，甚至“就醫(yī)而不申請(qǐng)理賠”的現(xiàn)象，表面上賠付率低，但此時(shí)賠付率是“虛低”。

5，由于理賠滯后，北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)從每年的1月1日至12月31日，保險(xiǎn)年度和會(huì)計(jì)年度吻合，大量未決賠款發(fā)生在第二年度，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在2001年終結(jié)算時(shí)，賬面賠付率較低。

第二階段：2003年-2005年，搶占市場(chǎng)階段

各保險(xiǎn)公司被2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)良好發(fā)展勢(shì)頭所麻痹，大力搶占市場(chǎng)，在這一階段，主要有以下幾個(gè)特征：

1、各大保險(xiǎn)公司由于2002年經(jīng)營(yíng)狀況良好（并未意識(shí)到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的開拓，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責(zé)任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴(kuò)大，特別是增加了小額門診部分的責(zé)任，使風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

2、一些大企業(yè)逐漸加入補(bǔ)充保險(xiǎn)。大企業(yè)由于自身人數(shù)多，公司每年醫(yī)療費(fèi)支出較為穩(wěn)定，其投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)多采取竟標(biāo)形式且對(duì)以往醫(yī)療費(fèi)用情況較為了解，而保險(xiǎn)公司一方面麻痹于自己的“成功經(jīng)驗(yàn)”，一方面迫于競(jìng)爭(zhēng)的需要“血拼價(jià)格”，為此付出沉重代價(jià)。各大保險(xiǎn)公司皆有虧損數(shù)百萬(wàn)元的大客戶。

3、各大公司由于經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)不足，定價(jià)欠科學(xué)，特別是平均年齡較大的群體，定價(jià)明顯偏低，造成較大的虧損。

4、由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大面積開展，被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任和理賠流程逐漸熟悉，出現(xiàn)廠集中就醫(yī)和不止當(dāng)行為增多的現(xiàn)象。

5、各大公司為了搶奪市場(chǎng)，紛紛出臺(tái)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有利的費(fèi)用政策，側(cè)重于對(duì)、IL務(wù)量的考核，而對(duì)賠付率考核較少。各公司為了完成任務(wù)指標(biāo)低價(jià)承保，結(jié)果是保費(fèi)越多，虧損越大，完成任務(wù)卻巨額虧損。

第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段

經(jīng)過(guò)前兩個(gè)階段的實(shí)踐，經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)多年業(yè)務(wù)的公司進(jìn)人了一個(gè)調(diào)整時(shí)期，發(fā)展理性化，不再唯規(guī)模導(dǎo)向，摒棄劣質(zhì)客戶，更加正確看待規(guī)模與效益的關(guān)系。但由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的滯后性，消化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的包袱將至少需要…—至兩年時(shí)間。但問(wèn)進(jìn)，新加入的一些市場(chǎng)主體，又在采用“價(jià)格戰(zhàn)”形式奪取市場(chǎng)。

北京補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)歷三階段，保險(xiǎn)公司缺乏經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，摸索著前進(jìn)，外部環(huán)境也不理想，為此付出沉重代價(jià)。其中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得認(rèn)真思考。

北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大面積虧損的原因

一、外部因素

1、社保因素

（1）作為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)完全對(duì)接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，將直接受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療管理規(guī)定變化而導(dǎo)致的政策性風(fēng)險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定的藥品范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)變化都對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況產(chǎn)生影響。近年來(lái)，北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局不斷增加新的藥品、擴(kuò)大診療項(xiàng)目，雖然也提高社保的支付標(biāo)準(zhǔn)，但從整體而言，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)逐年加大。

（2）由于北京市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行出院社保分割，而對(duì)門診費(fèi)用則由參保人自己累積，超過(guò)起付線（在職2000元、退休1300元）通過(guò)單位到社保局進(jìn)行報(bào)銷，這導(dǎo)致有大批量的門診起付線以下的費(fèi)用和社保分割后的住院、門診費(fèi)用到下一年度才到保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)銷，在下一年度發(fā)生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開辦初期，由于保險(xiǎn)公司對(duì)未決賠款估計(jì)不足，導(dǎo)致續(xù)保保費(fèi)往往偏低，甚至出現(xiàn)最終賠付率高于100%而在續(xù)保時(shí)降價(jià)的事情。

（3）由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社保完全對(duì)接，對(duì)于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報(bào)銷，所以對(duì)于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。

（4）社保局與各家醫(yī)院間沒有直接的利益關(guān)系，雖然前者有監(jiān)督管理后者的權(quán)利，但無(wú)論是監(jiān)管手段還是監(jiān)管力度都非常有限，無(wú)法從根本上遏制某些醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)效益而濫開藥、濫收費(fèi)的現(xiàn)象。由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社保完全對(duì)接，且作為第三方，無(wú)法對(duì)醫(yī)院進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)督和管理，對(duì)社保的分割單只能照單賠付，加大了經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

2、醫(yī)院因素

（1）我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是“醫(yī)藥合業(yè)制度”，醫(yī)院既擁有處方權(quán)，又擁有藥品專賣權(quán)，醫(yī)藥合營(yíng)強(qiáng)化了醫(yī)院藥房的壟斷地位，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，賣藥已經(jīng)成為某些醫(yī)院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規(guī)范的情況下，又易產(chǎn)生藥品“虛高定價(jià)”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過(guò)來(lái)又推動(dòng)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”之風(fēng)的盛行。近年來(lái)，由于國(guó)家對(duì)藥品價(jià)格高度關(guān)注并對(duì)藥品高價(jià)進(jìn)行打壓，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象有所緩解，但“以檢查費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”和“以診療費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象卻大行其道。

（2）由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息優(yōu)勢(shì)地位，存在著誘導(dǎo)服務(wù)的內(nèi)在沖動(dòng)。在目前的經(jīng)營(yíng)模式下，保險(xiǎn)公司沒有與醫(yī)療服務(wù)提供者形成“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益分享”的機(jī)制。醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫(yī)療費(fèi)用支出大大超過(guò)實(shí)際需要，而這些費(fèi)用一部分轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司承擔(dān)。而保險(xiǎn)公司作為商業(yè)性的金融機(jī)構(gòu)，既沒有對(duì)醫(yī)院進(jìn)行行政監(jiān)管的權(quán)利，自然成為最直接的受害者。

3、參保企業(yè)因素

一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療費(fèi)用找到承保公司，然后通過(guò)隱瞞理賠數(shù)據(jù)等方式，在續(xù)保時(shí)公開招標(biāo)，利用市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)的情況，以低價(jià)格作為其投保的最主要條件。由于保險(xiǎn)公司自身經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)不足，再加上客戶的“道德風(fēng)險(xiǎn)”因素，保險(xiǎn)公司為此付出巨大代價(jià)。在北京市，每家保險(xiǎn)公司都有虧損數(shù)百萬(wàn)的大客戶。

4、被保險(xiǎn)人因素

（1）中國(guó)醫(yī)改以前盛行的職工醫(yī)療保障制度，是在20世紀(jì)50年代逐步建立起來(lái)的，它是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物。在這種傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下，養(yǎng)成了職工醫(yī)療“大鍋飯”的思想，職工費(fèi)用節(jié)約意識(shí)的淡薄，直接助長(zhǎng)了醫(yī)療開支的上漲。

（2）由于外在約束機(jī)制較少，對(duì)被保險(xiǎn)人而言，“一個(gè)看病，全家吃藥”的情況時(shí)有發(fā)生，尤其是那些以前一直享受公費(fèi)醫(yī)療的被保險(xiǎn)人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習(xí)慣，由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高度關(guān)聯(lián)性，因而來(lái)自基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)轉(zhuǎn)嫁給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)是頗為不利的。

二、自身因素

1、倉(cāng)促上馬，各方面準(zhǔn)備不足

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正式實(shí)施，并制定了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。各大保險(xiǎn)公司面臨這一新的市場(chǎng)，為迅速搶占市場(chǎng)，倉(cāng)促上馬，各方面準(zhǔn)備不足，比如，信息系統(tǒng)。在國(guó)外，專業(yè)健康險(xiǎn)公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺(tái)，能在該系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)核保、核賠、數(shù)據(jù)分析等諸多強(qiáng)大功能。而在系統(tǒng)設(shè)備上，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司直到目前，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)還主要依靠壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，相關(guān)數(shù)據(jù)也按照壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理，導(dǎo)致無(wú)法實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無(wú)法記錄統(tǒng)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)迫切需要的各項(xiàng)醫(yī)療資料?？梢哉f(shuō)，沒有健康保險(xiǎn)的專業(yè)電腦系統(tǒng)平臺(tái)，健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)無(wú)從談起。

2、保險(xiǎn)公司尚未掌握補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付規(guī)律，費(fèi)率厘定不夠科學(xué)合理

與其它大多數(shù)險(xiǎn)種不同，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業(yè)類別、性別系數(shù)、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業(yè)歷年的醫(yī)療費(fèi)用支出狀況，以及不同性質(zhì)企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付規(guī)律也是重要的參考依據(jù)。保險(xiǎn)公司由于經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間短，普遍缺少必要的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，很難厘定出科學(xué)合理而又廣泛適用的費(fèi)率，而同時(shí)，對(duì)定價(jià)影響因子中年齡影響估計(jì)不足。在諸多影響定價(jià)因素中，年齡是一個(gè)非常重要的影響因素，從人均醫(yī)療費(fèi)用支出來(lái)看，老年人口的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)中青年人，根據(jù)對(duì)北京某單位的一個(gè)分析，可以看出，年齡對(duì)索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個(gè)理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險(xiǎn)公司由于經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，往往低估年齡對(duì)定價(jià)的影響，導(dǎo)致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費(fèi)較低，造成各保險(xiǎn)公司的重大虧損。

3、“大客戶戰(zhàn)略”的失誤

承保企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是很好的提高保費(fèi)規(guī)模、拓展客戶群體、繼續(xù)挖掘其他險(xiǎn)種的途徑。特別是一些大中型企業(yè)，除了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)外，往往還有巨額的意外傷害保險(xiǎn)和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)需求，更是成為各家壽險(xiǎn)公司競(jìng)相追逐的目標(biāo)。為了爭(zhēng)奪或者留住寶貴的客戶資源，保險(xiǎn)公司不惜一再降低保費(fèi)，導(dǎo)致惡性競(jìng)爭(zhēng)。而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是一個(gè)嚴(yán)重信息不對(duì)稱市場(chǎng)，大客戶對(duì)其既往賠付情況相當(dāng)了解，且其本身議價(jià)能力強(qiáng)，保險(xiǎn)公司往往處于劣勢(shì)局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實(shí)行“自保”，每年公司為醫(yī)療費(fèi)支付金額達(dá)400多萬(wàn)元，2004年該公司通過(guò)競(jìng)標(biāo)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并暗示保險(xiǎn)公司只要承保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其后該公司將選擇同一保險(xiǎn)公司承保員工補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，該客戶最后承保的價(jià)格為300多萬(wàn)元，而該客戶2004年度理賠金額達(dá)到500多萬(wàn)元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)至今未有眉目。

4、對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)律認(rèn)識(shí)不足

由于保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間較短，對(duì)其內(nèi)在規(guī)律掌握不足。舉例說(shuō)明：由于2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況相當(dāng)好，各保險(xiǎn)公司沒有意識(shí)到經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的潛在巨大風(fēng)險(xiǎn)，為了以更好和更靈活的政策應(yīng)對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，一些保險(xiǎn)公司將一定的定價(jià)權(quán)限下放到各營(yíng)業(yè)部，營(yíng)業(yè)部門為了完成業(yè)務(wù)指標(biāo)，紛紛用足價(jià)格下降空間，雖然使業(yè)務(wù)發(fā)展得到促進(jìn)，但也為隨之帶來(lái)的高賠付率付出沉重代價(jià)。

5、保險(xiǎn)公司的政策對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的影響

（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)考核政策多有較大調(diào)整，從規(guī)模導(dǎo)向向利潤(rùn)導(dǎo)向轉(zhuǎn)變。在規(guī)模導(dǎo)向時(shí)，業(yè)務(wù)費(fèi)用是根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模進(jìn)行比例提取，而對(duì)利潤(rùn)考核較少，一些公司為了完成任務(wù)指標(biāo)，不惜實(shí)行價(jià)格戰(zhàn)，結(jié)果分公司完成任務(wù)也賺取費(fèi)用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤(rùn)導(dǎo)向時(shí)，這一情況有了很大改善。

（2）業(yè)務(wù)指標(biāo)的影響。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)總體還處于“規(guī)模沖動(dòng)期”，各公司往往給分公司下達(dá)健康險(xiǎn)的業(yè)務(wù)指標(biāo)，各公司為了完成任務(wù)指標(biāo)，往往降低核保核賠和定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果是保費(fèi)越多，虧損越大，完成任務(wù)卻大額虧損。

外部環(huán)境是一種系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。從近期看，保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)功修煉。

（一）樹立科學(xué)發(fā)展觀

發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須要樹立科學(xué)正確的發(fā)展觀，要謀求有效益的發(fā)展。一方面，要克服以保費(fèi)論英雄、貪大求快、不顧風(fēng)險(xiǎn)的盲目發(fā)展觀，旨目上規(guī)模，不考慮經(jīng)濟(jì)效益；另一方面，也要摒棄過(guò)度擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)，一虧俱停，不問(wèn)青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發(fā)展觀，使業(yè)務(wù)出現(xiàn)大起大落?？紤]到目前中國(guó)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的外部市場(chǎng)環(huán)境不理想，保險(xiǎn)公司應(yīng)以謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥、循序漸進(jìn)的方式發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，而不宜采取激進(jìn)的發(fā)展戰(zhàn)略，同時(shí)，總公司不給分公司過(guò)高的業(yè)務(wù)壓力。

（二）加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的分析

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有一段時(shí)間的公司應(yīng)加緊對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析，為定價(jià)和續(xù)保提供支持；而對(duì)于新公司，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)自己數(shù)據(jù)的整理和分析，并注意收集同業(yè)公司的價(jià)格信息，而不能靠“拍腦袋”經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

（三）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控應(yīng)融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環(huán)節(jié)之中，通過(guò)全方面的風(fēng)險(xiǎn)管控，降低賠付率，提高經(jīng)營(yíng)效益。但最重要應(yīng)加強(qiáng)承保和理賠的風(fēng)險(xiǎn)管控。

l、對(duì)于承保環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)行集中報(bào)價(jià)，逐單審核，嚴(yán)把人口關(guān)，堅(jiān)決不參與市場(chǎng)惡性競(jìng)爭(zhēng)。

2、對(duì)于理賠環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)行集中理賠，加強(qiáng)對(duì)理賠人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行保險(xiǎn)條款及特別約定中對(duì)理賠事項(xiàng)的相關(guān)規(guī)定。

（四）對(duì)客戶的選擇

1、通過(guò)對(duì)客戶資源進(jìn)行分析，可以將投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅(jiān)持雙方互惠互利，本著公平合作，長(zhǎng)期雙贏的理念來(lái)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。此類企業(yè)要求醫(yī)療服務(wù)的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務(wù)的附加值，對(duì)價(jià)格敏感度差，對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求高。從眾客戶通過(guò)近幾年的保險(xiǎn)獲得了保障，基本接受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，他們將保險(xiǎn)公司的賠付率90%左右視為其心理價(jià)格，如果保險(xiǎn)公司賠付率較低，他們會(huì)交涉降價(jià)問(wèn)題，使價(jià)格降為其期望區(qū)間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)和保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)不足的現(xiàn)狀，四處詢價(jià)，經(jīng)常隱瞞其真實(shí)歷史理賠情況，以低價(jià)格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務(wù)質(zhì)量。保險(xiǎn)公司應(yīng)盡量選擇理性客戶，根據(jù)客戶綜合效益適當(dāng)選擇從眾客戶，遠(yuǎn)離不受歡迎客戶。

2、鑒于目前不利的外部環(huán)境和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)以平均年齡較小、規(guī)模適中的中小客戶為主，此類客戶議價(jià)能力較弱，客戶關(guān)系維系較容易，容易以較為理想的價(jià)格承保。而對(duì)大客戶、特別是平均年齡較大的企業(yè)，由于其議價(jià)能力強(qiáng)，多以競(jìng)標(biāo)方式投保，承保價(jià)格一般較低，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)謹(jǐn)慎承保。

3、從人均醫(yī)療費(fèi)用支出來(lái)看，老年人口的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現(xiàn)存風(fēng)險(xiǎn)和潛在風(fēng)險(xiǎn)都較大，對(duì)于平均年齡較大群體，建議謹(jǐn)慎投保。

（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策

為鼓勵(lì)業(yè)務(wù)員從源頭控制投保單位業(yè)務(wù)質(zhì)量，積極參與客戶的醫(yī)務(wù)管理，保持和提高客戶續(xù)保價(jià)格，充分發(fā)揮業(yè)務(wù)員控制風(fēng)險(xiǎn)的主觀能動(dòng)作用，建議對(duì)業(yè)務(wù)員的風(fēng)險(xiǎn)管控工作給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于經(jīng)過(guò)公司審核同意的價(jià)格和條件進(jìn)行承保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，承保后，給予業(yè)務(wù)員的傭金為該筆業(yè)務(wù)保費(fèi)的一定百分比，對(duì)于保險(xiǎn)年度理賠結(jié)束后，賠付率控制在一定范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)，給予業(yè)務(wù)員一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

（六）從承保方案上控制風(fēng)險(xiǎn)

在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，容易誘發(fā)被保險(xiǎn)人發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以從承保方案設(shè)計(jì)上控制風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)客戶需求、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、年齡分布、行業(yè)類別等方面為客戶設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案，而不僅僅是根據(jù)客戶的需求進(jìn)行報(bào)價(jià)，如對(duì)于平均年齡較大的群體，盡量設(shè)置較高的門診和住院起付線，賠付比例應(yīng)盡量不高于85%.

（七）加大服務(wù)投入，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

保險(xiǎn)公司應(yīng)為高端客戶提供個(gè)性化的重點(diǎn)服務(wù)，為大眾客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)針對(duì)高端客戶對(duì)價(jià)格不太敏感，但對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點(diǎn)，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進(jìn)一步提高客戶忠誠(chéng)度，盡量避免價(jià)格戰(zhàn)。

（八）實(shí)行第三方管理模式

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2.擅自擴(kuò)大或縮小救助范圍。有的為了對(duì)不符合條件的對(duì)象實(shí)施醫(yī)療救助，臨時(shí)將患者定為低保戶，實(shí)施低保戶醫(yī)療救助后即取消低保資格；有的違規(guī)將醫(yī)療救助資金撥到福利院，以彌補(bǔ)經(jīng)費(fèi)的不足；有的對(duì)不屬于救助病種范圍的患者實(shí)施了醫(yī)療救助；有的又縮小了救助范圍，僅對(duì)城鎮(zhèn)低保邊緣戶實(shí)施醫(yī)療救助，而農(nóng)村低保邊緣戶未納入醫(yī)療救助范圍。

3.救助程序執(zhí)行不嚴(yán)格，救助檔案資料不全。在醫(yī)療救助的審批、審核中，工作人員很少按規(guī)定入戶核查，僅憑一些證明和藥費(fèi)單據(jù)就直接進(jìn)行審批?；鶎用裾块T雖然建立了醫(yī)療救助檔案，但檔案登記內(nèi)容殘缺不全，不能完整地反映受助人參加醫(yī)保情況、住院醫(yī)療費(fèi)用總額、醫(yī)保報(bào)銷情況、個(gè)人自付情況等。有的未按規(guī)定公示醫(yī)療救助人員名單；還有的大病患者評(píng)議在前申請(qǐng)?jiān)诤?，更有甚者存在患病在后，申?qǐng)醫(yī)療救助在前的怪現(xiàn)象。

4.資助參保參合不規(guī)范。有的未按規(guī)定資助農(nóng)村五保和農(nóng)村低保等困難群體參保參合，有的地區(qū)從醫(yī)療救助資金中列支應(yīng)由地方財(cái)政負(fù)擔(dān)的70周歲以上老人參加醫(yī)療保險(xiǎn)。造成上述現(xiàn)象的原因，主要是醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的管理部門相互間缺乏有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，加上部分地區(qū)醫(yī)療救助基層管理服務(wù)能力不足，導(dǎo)致國(guó)家用醫(yī)療救助資金資助困難群眾參保參合的政策未得到有效落實(shí)。

二、醫(yī)療救助管理使用的改進(jìn)建議

針對(duì)醫(yī)療救助工作中存在的諸多問(wèn)題，筆者認(rèn)為要在完善相關(guān)制度、建立管理流程及加強(qiáng)專項(xiàng)審核等方面下大力氣，確保救助制度落到實(shí)處，發(fā)揮應(yīng)有的社會(huì)效益。

（一）加大醫(yī)療救助政策的宣傳力度，增加醫(yī)療救助管理的透明度。一項(xiàng)利國(guó)利民的政策要執(zhí)行到位，必須先宣傳到位。要讓民眾特別是與政策相關(guān)的群體（包括政策受益者及政策執(zhí)行者）知曉、理解政策。只有充分了解政策，執(zhí)行者才不會(huì)隨意改變執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行范圍；受益者在符合政策規(guī)定的條件時(shí)，才會(huì)積極主動(dòng)地去申請(qǐng)、去享受國(guó)家的優(yōu)惠政策。

（二）完善醫(yī)療救助制度，細(xì)化城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法。針對(duì)醫(yī)療救助發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，隨意救助等現(xiàn)象，相關(guān)部門應(yīng)將工作重心放在醫(yī)療救助政策制定及實(shí)施細(xì)則的執(zhí)行上，重點(diǎn)是救助政策制定是否科學(xué)合理、公平公正，醫(yī)療救助政策規(guī)定是否落到實(shí)處，各城鄉(xiāng)是否結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則。另外，要加強(qiáng)醫(yī)療救助檔案管理，制定救助檔案管理辦法，指定專人負(fù)責(zé)檔案管理，確保檔案資料齊全真實(shí)，經(jīng)得起檢驗(yàn)。在完善制度的同時(shí)，要關(guān)注和發(fā)現(xiàn)由于制度缺陷導(dǎo)致的不公平現(xiàn)象，嚴(yán)厲查處違規(guī)操作和現(xiàn)象，確保醫(yī)療救助資金真正發(fā)揮在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的補(bǔ)充作用。