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篇1

加拿大是世界上醫(yī)學教育模式比較先進的國家，我國醫(yī)學模式和加拿大之間還存在著一定的差距。對比中國和加拿大的醫(yī)學教育模式，充分認識到我國教育模式自身的不足，可以完善我國的醫(yī)學教育體系，培養(yǎng)符合世界潮流，滿足人們需要的高素質、高水平的醫(yī)師人員。

1醫(yī)學院校的比較

醫(yī)學專業(yè)是加拿大的熱門專業(yè)之一，在加拿大有17所公立醫(yī)學院校，歷來深受政府以及人民的重視[1]。加拿大著名的醫(yī)學院校，主要有麥吉爾大學、蒙特利爾大學、多倫多大學、皇后大學、不列顛哥倫比亞大學、阿爾伯塔大學、麥克馬斯特大學、卡爾加里大學、渥太華大學、薩省大學等[2]。每個大學都配有教學醫(yī)院來配合學校的教學，作為臨床教學基地，以便更好地服務于教學實踐。在中國，大多數(shù)是綜合性的專業(yè)類院校，在學校內部設立醫(yī)學院，根據(jù)2017年最新的數(shù)據(jù)顯示，有超過百所院校設立醫(yī)學院，2017中國最佳醫(yī)學院校綜合排行榜前幾名是：上海交通大學醫(yī)學院、北京協(xié)和醫(yī)學院、北京大學醫(yī)學部、復旦大學上海醫(yī)學院、首都醫(yī)科大學、四川大學華西醫(yī)學中心、華中科技大學同濟醫(yī)學院、中南大學湘雅醫(yī)學院、中山大學中山醫(yī)學院、浙江大學醫(yī)學院等[3-4]。對比加拿大與我國的醫(yī)學院?？梢园l(fā)現(xiàn)，加拿大醫(yī)學院校的知名度要普遍高于中國的醫(yī)學院校[5]。根據(jù)2017年的世界大學醫(yī)學院排名的最新排名結果顯示，多倫多大學位于第12位；素有“北方哈弗”或“加拿大哈弗”的麥吉爾大學，排名第27位；英屬哥倫比亞大學排名第28位；麥克馬斯特大學排名第33位，在100名以內的大學有7個，400名之內的有16所院校。中國有13所大學進入前400名的排名，其中，只有北京大學、國力臺灣大學以及國力陽明大學（臺灣）位于前100之列[6-7]。由此可見，我國的醫(yī)科大學知名度還遠遠不如加拿大，存在著不小的差距。我國應該繼續(xù)深入打造知名學府，提高世界競爭力。

2醫(yī)學教育模式的比較

2.1入學條件

加拿大受美國的影響，實行北美醫(yī)學模式，入學條件是完成三到四年的本科學習（也有部分學校招收本科二到三年的學生），獲得學士學位之后才有資格進入醫(yī)學院進行學習。在入學時，要通過文、理和面試三方面的考核，同時，加拿大還要求學生德智體美勞全面發(fā)展，都會影響學生的面試成績，相應加減分數(shù)[8-9]。有些學校還注重學生的團結協(xié)作能力，通常在面試時更注重觀察每個學生的交流合作能力而不是專業(yè)知識素養(yǎng)[10]。中國則通過統(tǒng)一的高考由學生選擇合適的學校，學校再進行自主招生，錄取相應比例的學生。中國現(xiàn)在的醫(yī)學教育模式主要分為三年制臨床型或科研型碩士、三年制科研型博士、5年制（臨床本科）、7年制（碩士學位）、8年制（本碩博一貫制）等。本升碩時需要進行一次考試并且要符合本科學校的全部包括論文、成績等的要求，碩升博時需要再進行一次考試，并且有相關年齡、成績限定。部分學校會有面試環(huán)節(jié)，考察學生專業(yè)知識和英語水平等能力[11]。

2.2培養(yǎng)目標

加拿大的醫(yī)學教育更強調培養(yǎng)學生的知識、技能以及行為素質三個方面。從知識培養(yǎng)方面看，加拿大的高校更注意培養(yǎng)學生在實際生活中能夠用到的實用性知識，例如關于加強疾病的預防、治療以及康復方面的能力，這樣能夠更好的服務于實際生活；從技能培養(yǎng)方面看，主要強調學生的創(chuàng)新性思維、批判式思維、臨床和自主學習等方面。這樣學生在處理問題時可以自己思考解決辦法，批判式地看待生活中的各種事物，加強了實踐能力，遇到難題不放棄，積極尋找解決辦法，更加積極主動的投身于醫(yī)療事業(yè)；從素質方面看，加拿大學校十分重視四種行為素質的培養(yǎng)：對待自己、對待患者和家屬、對待同事和對待社會。對待自己，即要清楚的認識自己，把握自己的長處與不足，不能強出頭，努力提升自己的綜合素質。對待患者及家屬，不能出現(xiàn)煩悶的態(tài)度，認真為患者及其家屬解釋患者的病情病例，不把生活中的壓力帶到工作當中來。對待同事，要禮貌謙讓，團結一致，共同解決問題，發(fā)揮團體的優(yōu)勢作用。對待社會，要有一顆寬容之心，熱愛社會，打造社會，為社會的發(fā)展做出貢獻[12-13]。我國對于醫(yī)學生的培養(yǎng)目標普標偏高，對于一所醫(yī)學院來說，首先要明確的問題就是打算培養(yǎng)什么類型的人才，這是一個非常重要的問題。在我國現(xiàn)行的醫(yī)學模式下，大部分學校是在按照臨床醫(yī)生來培養(yǎng)的。但是問題明顯，就是需要的時間（五年本科）是完全不夠的，由于時間短，任務重，老師需要教授的知識多，學生需要理解的知識也多，在課程緊密的情況下，學生缺少了反思的過程，導致所學的知識不能夠很好地掌握。這種脫離實際的培養(yǎng)目標導致社會上對于五年本科生的水平不信任，因此醫(yī)學本科生要想在未來從事醫(yī)生行業(yè)就只能選擇繼續(xù)深造，否則就相當于浪費了五年時間。這種培養(yǎng)目標制定的原因有很多方面，其中，來自社會的壓力占相當大的比重。社會上要求大學生畢業(yè)就投入到工作當中，那么大學生就要在大學期間完成這個并不容易的轉變，學校為了幫助學生更好的融入到社會中，就只能通過加強學生的課程學習來使學生更快速地融入到社會中。

2.3課程設置

下面以加拿大渥太華大學與中國的廣西醫(yī)科大學的ICM（臨床醫(yī)學導論課）課程為例，探討加拿大與中國課程設置上的差異。渥太華大學ICM課程采用的是多學科臨床的組成方式，廣西醫(yī)科大學是以獨立課程方式呈現(xiàn)；渥太華大學ICM的課時是持續(xù)兩年，而廣西醫(yī)科大學的課程時間只有一學期；渥太華大學的教學方式是以討論和兩年輪轉見習為主，廣西醫(yī)科大學則是授課配以臨床短期見習；渥太華大學教學主要與學生為主，而廣西醫(yī)科大學主要與授課教師為主。相同的是課程設置時間都在第一學期，課程結構都是授課加見習的方式。由此可見，加拿大的醫(yī)學課程設置上與其他課程的聯(lián)系更為緊密，見習課時多，以學生為主體，討論積極，與實際的聯(lián)系密切，更能深入地了解知識應用技能，做到理論聯(lián)系實際。中國的醫(yī)學高校普標存在重視專業(yè)知識而不重視學生的素質培養(yǎng)。醫(yī)生是社會上至關重要是一個角色，首先要有良好的職業(yè)道德[14-15]。

3考核方式與職位分配

在加拿大，學生可以根據(jù)自己興趣、愛好以及自己未來希望從事的職業(yè)方向等主觀因素進行自主選擇科室實習。在學生畢業(yè)時，要經過一次考試，不通過這次考試則不能從事醫(yī)生的行業(yè)。但是，通過了考試并不代表有資格從事醫(yī)生的工作，在取得了學位證明后，學生需要在醫(yī)院實習，進行相關的培訓，通常時間為4～9年，培訓期間可以享受相關薪資待遇。待實習培訓結束后，取得行醫(yī)執(zhí)照，方可正式入職。在中國，學生畢業(yè)之后需要進行醫(yī)師資格考試，分為理論知識考試和臨床技能考試兩種。只有通過這次考試，才有資格從事相關的工作。

4教學內容與教學方式

加拿大醫(yī)學的教育更加注重學生實踐操作能力和思維的培養(yǎng)。在加拿大醫(yī)學院中，每個學校的臨床教學基地給學生的實際操作活動提供了非常便利的條件，而且加拿大還高薪聘請有經驗的臨床醫(yī)生來給學生授課，學生可以在臨床操作中發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。另外，加拿大學校還讓學生提早接觸患者，跟隨醫(yī)生出診或者進入手術室，學習到與患者相處時的言談舉止技巧，熟悉進手術室時的流程與氣氛。實習期間還會參加學術交流活動，見識到困難問題的處理辦法，更好的加強與患者、同事以及醫(yī)師的溝通與交流，更加積極主動的獲取知識。中國的醫(yī)學教育更加注重學生專業(yè)知識的培養(yǎng)，尤其是在課堂上。教學方式多是以教師的講授為主，由于進行實驗的地點、授課時間等的限制，實驗做的相對較少。而且中國的傳統(tǒng)考核方式是以筆試為主，學生基礎知識掌握的牢靠，但學習的自主意識薄弱，實際動手操作能力弱。由于臨床實踐少，與患者接觸少，容易引發(fā)醫(yī)患關系，許多學生畢業(yè)后不能夠很好的融入到醫(yī)院的環(huán)境之中，產生消極負面的情緒[4]。

5加拿大的教育體系給中國帶來的啟示

我國醫(yī)科大學要加強學校的教學質量，優(yōu)化教學體系，充分發(fā)揮學生的作用。學校要把控招生環(huán)節(jié)、在校考核環(huán)節(jié)，改善原有的教學方式，以學生為主，加強學生的思維邏輯訓練。改善課程設置，增加實驗的比重，組織學生系統(tǒng)、長期的學習，在考核時增加實驗分數(shù)的比重，在注重理論知識的同時，也要注意理論聯(lián)系實際，切實有效地發(fā)揮學生的主觀能動性。組織學生有規(guī)律地進行實習活動，真正的讓學生進入到醫(yī)院中去，接觸患者，與病人交流，根據(jù)自己的導師的要求，完成相關的課題研究，積極主動地參與到手術中，注意觀察，善于思考，鍛煉自己的實踐操作能力。學校適當安排課程，在加強學生的基礎知識與操作技能的同時，還要引導學生的從醫(yī)思想道德建設，培養(yǎng)為人民服務、為社會主義服務的醫(yī)療事業(yè)工作者。綜上所述，我國的醫(yī)學教育模式還存在許多的問題，有許多需要改進的地方。我國醫(yī)科大學要繼續(xù)完善現(xiàn)有的教育模式，積極借鑒外國的先進理念與成功經驗，取長補短，結合實際情況，加強醫(yī)學臨床實踐，從注重知識傳授到重視能力素質的養(yǎng)成過程，培養(yǎng)有技能、有想法、有專業(yè)的醫(yī)療人員。

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篇2

1 政府推動城市社區(qū)衛(wèi)生服務建設的重要現(xiàn)實意義

社區(qū)衛(wèi)生服務作為國家城市衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，與我國基本國情相適應，能有效減輕醫(yī)療費用給政府財政帶來的壓力，有利于構筑防控重大公共衛(wèi)生事件的機制和防線，是滿足居民基本醫(yī)療服務需求的最佳方式，在提供優(yōu)質、價廉、方便、快捷、連續(xù)、綜合的衛(wèi)生服務方面具有很大的優(yōu)勢。因此，政府推動社區(qū)衛(wèi)生服務建設發(fā)展具有重要現(xiàn)實意義[1]。

1.1是履行社會公共服務職能的必然要求 為廣大人民群眾提供優(yōu)質的公共服務是政府義不容辭的責任。社區(qū)衛(wèi)生服務提供的是最基本的公共衛(wèi)生服務，這種特殊服務的宗旨是提高廣大居民的健康水平。從社區(qū)衛(wèi)生服務的性質考察，無論是屬于公共產品的社區(qū)公共衛(wèi)生，還是屬于準公共產品的社區(qū)醫(yī)療，政府都應當重視從各個方面對其進行資金和政策的投入，這也是政府真正履行公共服務職能的必然要求。

1.2是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、優(yōu)化衛(wèi)生服務結構的必然途徑 現(xiàn)階段民眾享受不到高覆蓋面、高質量醫(yī)療衛(wèi)生服務的原因之一就是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的失敗以及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不合理。在大醫(yī)院人滿為患的同時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構卻無人問津。長此以往，必將導致一種惡性循環(huán)，造成服務質量的下降、醫(yī)患關系的緊張以及衛(wèi)生資源的極度浪費。而社區(qū)衛(wèi)生服務強調采用符合成本效益的適宜技術而不是昂貴技術，其預防疾病的成本遠低于治療成本，有利于扭轉服務機構靠向患者收費賺取收入，希望患者越多越好的錯誤激勵機制，有利于患者合理分流；發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務能避免大醫(yī)院的重復建設和重復購置，從而減少政府的重復投資，使居民享用低醫(yī)療成本的服務，并可通過健康教育、預防保健，培養(yǎng)居民健康的生活方式，減少發(fā)病，從而能夠有效地控制醫(yī)藥費用過快增長，減輕政府財政的壓力。但是，完善衛(wèi)生服務體系的結構、布局、功能，使醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置能夠發(fā)揮其最大的效用，在很大程度依賴政府在其中起到的作用，合理地引導和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，可以使衛(wèi)生服務資源得到合理的配置和優(yōu)化，為患者提供更加優(yōu)質高效的服務[2]。

1.3是政府工作"以人為本"、保證社會公正的重要體現(xiàn)[3] 在"科學發(fā)展觀"的指導下，"以人為本"的理念應該貫穿于政府工作的方方面面。我國已經進入經濟社會高速發(fā)展時期，然而醫(yī)療衛(wèi)生服務問題已經成為制約經濟社會發(fā)展的瓶頸。同時，考察我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，"看病貴、看病難"的現(xiàn)象也已經成為制約我國居民健康水平的重大問題。社區(qū)衛(wèi)生服務關注的是最廣大人民群眾最基本的健康問題。政府投入社區(qū)衛(wèi)生服務建設彰顯了其"以人為本"的工作理念，保證了社會的公平公正，同時也為經濟社會的發(fā)展奠定了基礎。

2 城市社區(qū)衛(wèi)生服務與政府職能概述

2.1城市社區(qū)衛(wèi)生服務的屬性和分類[4-5]

2.1.1社區(qū)衛(wèi)生服務的屬性 明確界定社區(qū)衛(wèi)生服務的屬性是研究該領域政府職能的前提和基礎。只有按照其內容的不同性質將社區(qū)衛(wèi)生服務中純公共產品、準公共產品和私人產品的性質及范圍劃分明確，才能進一步確定政府、集體、市場、個人在社區(qū)衛(wèi)生服務領域中的相應責任，有利于進一步明確政府在其中應當承擔的職能。從總體來說，社區(qū)衛(wèi)生服務具有以下屬性：①社區(qū)衛(wèi)生服務提供者和消費者雙方信息不對稱，社區(qū)衛(wèi)生服務的主動權掌握在全科醫(yī)生手里；②社區(qū)衛(wèi)生服務消費是基于維護生命健康權利的基本消費，需要社區(qū)從解決疾病向解決居民健康問題發(fā)展，不僅要求診治常見病，而且要滿足健康教育、康復保健等多方面的需求，預防性、干預性和公共衛(wèi)生服務的比重逐步加大；③社區(qū)衛(wèi)生服務需求增多，供給方式日趨多樣化、個性化，社區(qū)衛(wèi)生服務市場卻是有限的。隨著人們衛(wèi)生觀和衛(wèi)生服務模式的轉變以及社會發(fā)展和經濟生活的提高，不同背景的社區(qū)和人群其需求層次也是不一樣的，而在一個社區(qū)內開展衛(wèi)生服務，其服務時間和范圍、對象和病種是有限的，社區(qū)衛(wèi)生服務機構供給的能力也是有限的，在某些方面存在一定的競爭性和排他性。④社區(qū)衛(wèi)生服務提供的目標不是追求利潤最大化，而是把公益性放在首位。在社區(qū)衛(wèi)生服務領域中，衛(wèi)生產品信息的不對稱性可能直接導致"市場失靈"。主要表現(xiàn)為存在醫(yī)生謀取"壟斷利潤"的可能，影響了醫(yī)療市場的公平，侵犯患者的利益。因此，要求政府必須干預，強化有計劃的政策引導和制度保障。

2.1.2社區(qū)衛(wèi)生服務的基本分類 我國社區(qū)衛(wèi)生服務提供的是"六位一體"的綜合性基層衛(wèi)生服務，包括公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務兩部分。根據(jù)衛(wèi)婦社發(fā)（2006）239 號"關于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理辦法（試行）的通知"要求，社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的公共衛(wèi)生服務包括衛(wèi)生信息管理、健康教育、慢性病預防控制、計劃生育技術咨詢指導等，并協(xié)助處置轄區(qū)內的突發(fā)公共衛(wèi)生事件及政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務；提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務包括一般常見病診療護理、社區(qū)現(xiàn)場應急救護、家庭醫(yī)療服務、轉診服務等，以及政府衛(wèi)生行政部門批準的其他適宜的醫(yī)療服務。按照這些內容，可以將社區(qū)衛(wèi)生服務分為公共衛(wèi)生服務、準公共衛(wèi)生服務和私人衛(wèi)生服務三類[6-7]：①公共衛(wèi)生服務：具有公共產品特點，受益面大、具有明顯社會效益和外部效應，主要用于防范和化解公共衛(wèi)生風險，但個人不愿購買和私人機構不愿或難以提供的衛(wèi)生服務。從經營的角度看，在自由市場經濟條件下，作為個人對這類公共衛(wèi)生服務的主動需求很小，供給者提供這類產品也不會獲得理想的利潤。同時，由于消費人數(shù)的增加一般不導致成本的增加，而且一經提供就有眾多的人享受，所以從社會角度上考慮，公共衛(wèi)生服務會產生很高的經濟效率；然而，在市場機制下這種具有高經濟效率和很強公益性的公共服務是沒有人愿意主動提供的。這是醫(yī)療衛(wèi)生服務領域中市場完全失靈的領域，自由市場機制并不能實現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效配置。主要包括衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法、重大疾病控制與預防、以及健康教育等[8]。②私人衛(wèi)生服務：個體根據(jù)自己的健康需求、支付意愿和支付能力，要求社區(qū)衛(wèi)生服務機構為其提供的特殊而非必需的衛(wèi)生服務；受益者主要為個體，且不具有外部效應的衛(wèi)生服務，可由個人、補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險付費。比如，病因明確、療效明顯的急癥就診、外科手術等，有著價格彈性小、成本--效益好等特點，隨著經濟發(fā)展，可以逐步納入準公共產品進行提供；而有的病種，價格彈性大，沒有確切的治療和防病效果，成本--效益差，就屬于私人衛(wèi)生服務。③準公共衛(wèi)生服務：介于公共和私人衛(wèi)生服務之間，具有明顯社會效益和一定外部效應，但根據(jù)現(xiàn)階段國家或各地區(qū)的財力和衛(wèi)生資源狀況，還不能完全由政府保障，需要由政府和個人共同承擔的衛(wèi)生服務。這類服務如果完全按照市場規(guī)則來配置資源，必然會出現(xiàn)市場失靈，不能完全依賴市場機制，也不宜完全采用市場提供方式。如果為數(shù)眾多的低收入群體得不到這類應有的正常的服務，對公民健康、勞動力資源供給的潛在影響是不言而喻的，對于家庭、社會、國家都是一種損失，嚴重影響社會和國家的穩(wěn)定，因此，對于這些具有"公"、"私"兩種屬性相結合的社會效益較高的公共產品，雖然它具有部分私人產品的性質，但由于是在社區(qū)這樣一個特殊具體的環(huán)境下，涉及到廣大居民的基本醫(yī)療服務，所以在很大程度上也具有公共產品的特質，宜歸屬于準公共產品的范疇。

2.2政府在社區(qū)衛(wèi)生服務中的主要職能[9-11] 政府職能是，根據(jù)社會需求，政府在國家和社會管理中承擔的職責和功能。從市場經濟發(fā)展史來看，發(fā)達國家政府職能演變的規(guī)律是：從以經濟為主逐步擴展到以社會性公共服務為主[12]。

在國外社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展中，宏觀調控和信息服務是國外社區(qū)衛(wèi)生服務中政府的主要職責。在西方市場經濟國家，政府的主要職責在于制定"游戲"規(guī)則，加強宏觀調控，提供信息服務。具體就是管執(zhí)照、管規(guī)劃、管考核、管監(jiān)督；以及協(xié)調疾病基金或保險公司等醫(yī)療保險機構和醫(yī)師協(xié)會的關系，做出最終裁判；此外政府還可以為居民提供有價值的信息，以利于患者更好地選擇衛(wèi)生服務。

而在我國，就目前的現(xiàn)狀來看，由于社區(qū)衛(wèi)生服務領域中存在市場失靈的現(xiàn)象，社區(qū)衛(wèi)生服務又具有基礎性、綜合性、連續(xù)性、協(xié)調性、可及性、公平性、公益性等特點，從而決定了政府作為社會公共利益的代表，注定是社區(qū)衛(wèi)生服務的領導者和主導者。因此，政府在社區(qū)衛(wèi)生服務中所履行的職能主要體現(xiàn)在以下3個方面：①政府是建設者。城市社區(qū)衛(wèi)生服務是衛(wèi)生改革和發(fā)展的戰(zhàn)略要點，是實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎，是切實加強預防戰(zhàn)略，增進健康的重要環(huán)節(jié)，在社區(qū)衛(wèi)生服務的起步階段，政府應成為衛(wèi)生事業(yè)籌資主體、衛(wèi)生機構建設主體和公共衛(wèi)生服務的費用支付主體。②政府是組織者。社區(qū)衛(wèi)生服務活動是由多種要素有機構成的復雜的運行系統(tǒng)，政府是這個系統(tǒng)高效公平運行的組織者和調控者。為實現(xiàn)這一職能，政府需要完成一系列的經濟行為，包括將社區(qū)衛(wèi)生服務納入基本的醫(yī)療保障制度，保證其可持續(xù)發(fā)展，培育和完善社區(qū)衛(wèi)生服務市場體系和運行機制，為系統(tǒng)運行提供良好的環(huán)境。③政府是管理者。政府通過政策、法規(guī)和行政力量對社區(qū)衛(wèi)生服務實施管理。頒布與制定社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展規(guī)劃與實施計劃、社區(qū)衛(wèi)生服務行業(yè)標準與社區(qū)衛(wèi)生服務指標體系、社區(qū)衛(wèi)生服務管理、監(jiān)督與評估制度、社區(qū)衛(wèi)生服務行業(yè)職業(yè)技術支撐與隊伍建設等政策法規(guī)，把握其可操作性、穩(wěn)定性、導向性原則[13]。

3 西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)狀調查及結果分析

處于研究的需要，對西山區(qū)居民衛(wèi)生服務需求與利用情況以及西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本情況進行了調查。

3.1資料與方法

3.1.1一般資料 采用非概率隨機抽樣方法，分別在前衛(wèi)、福海、金碧、永昌、棕樹營、西苑、馬街、?？凇⒈屉u、團結10個街道辦事處抽取1個總中心共10個社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行調查。而在每個辦事處抽取 30個居民進行問卷調查。

3.1.2調查內容 ①西山區(qū)居民衛(wèi)生服務需求與利用情況；②西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本情況

3.1.3方法

3.1.3.1 查閱相關資料 統(tǒng)計報表，年度總結等。

3.1.3.2 問卷調查 采用研究者自行設計的調查表，調查社區(qū)居民和前來社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的患者。 總共調查人數(shù)為300 人，回收有效調查表297 份，回收率 99%。

3.1.3.3 現(xiàn)場調查和訪談 對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的設置基本情況，資金投入和財務收支情況，醫(yī)療服務項目開展與提供情況以及人力資源配置等情況做了詳細的調查。 調查社區(qū)衛(wèi)生服務中心 10個。

3.1.4分析方法 問卷調查資料采用 EXCEL2000 建庫。 另外，也對一些資料直接進行總結、歸納和分析。

3.2調查結果

3.2.1西山區(qū)衛(wèi)生機構、床位、人員數(shù)和運營情況（含駐區(qū)省、市醫(yī)療機構） 截止2010年底。轄區(qū)內共有政府舉辦的非營利性醫(yī)療機176家，民辦醫(yī)院23家，個體醫(yī)療機構488家；轄區(qū)內醫(yī)療機構總床位數(shù)6505張，其中非營利性醫(yī)療機構設置床位數(shù)5388張，營利性醫(yī)療機構設置床位1117張。轄區(qū)內共有醫(yī)務工作人員13220人，其中：執(zhí)業(yè)醫(yī)師7204人，護士3437人，藥劑人員366人，管理人員563人，其他衛(wèi)生技術人員623人，鄉(xiāng)村醫(yī)生135人，非衛(wèi)生技術人員892人。全區(qū)共有社區(qū)衛(wèi)生服務機構77個，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心27個，服務站50個。公辦38個，民辦28個，國有企業(yè)轉型11個，衛(wèi)技人員1302名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師172名（全科醫(yī)師108名），，護理人員485名（全科護士67名）。

3.2.2西山區(qū)居民衛(wèi)生需求和利用情況

3.2.2.1調查居民的就醫(yī)可及性 在所調查的人口中， 有近 68%以上的居民最近的醫(yī)療點在 2 km以內，有11%左右的居民看病要到 4 km以外的地方；有接近 45%的居民可在 15 min內到達最近的醫(yī)療機構，有近 20%的居民前去就診要耗時 30 min以上。綜合上述兩項指標可以看出，15min社區(qū)醫(yī)療服務圈：即居民從家中步行 15min均可到達一個社區(qū)衛(wèi)生服務機構，享有方便、快捷的社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務構建規(guī)模尚未很好形成。

3.2.2.2居民醫(yī)療服務需求、利用及費用情況調查 在所調查人口中， 有70.4%的居民患病后都首選市區(qū)級及以上的醫(yī)院就診， 只有 27.3%的居民患病后選擇社區(qū)衛(wèi)生機構。 同時，還了解到其實有近 80%的患者的病因都是一些常見病、慢性病和康復治療，完全可以在社區(qū)得到解決。 而患病的居民選擇就診單位的主要原因有三個，按比重大小分別是醫(yī)療技術好、離家近和價格便宜。由表3、表5可以看出，在這次調查的 297 名居民中， 只有81 名居民利用過社區(qū)醫(yī)療服務，占 27.3%，患者平均每次就診費用約為 180 元。

3.2.2.3社區(qū)醫(yī)療服務滿意度評價 在所調查的人口中，居民對社區(qū)醫(yī)院最不滿意的方面主要是技術水平差，普遍反映在社區(qū)醫(yī)院看病不放心，擔心誤診，耽誤了治療。 除此以外，也有部分居民反映社區(qū)醫(yī)院有時會提供一些不必要的服務，導致醫(yī)療費偏高。

3.3西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的調查結果

3.3.1基本情況 所調查的社區(qū)衛(wèi)生服務中心很多都是由原城區(qū)衛(wèi)生院拆分或由部分中小型企業(yè)職工醫(yī)院變身而來，成立時間都有十幾年以上。但以衛(wèi)生行政部門認可的時間為準，都是在 2006～2008年建立的。 10間社區(qū)醫(yī)療機構中，均有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；均屬于非營利性機構；由公立醫(yī)院辦的有2間，民營資本辦的有 1間，由衛(wèi)生院轉型的有6間，由廠礦醫(yī)務室辦的1間。

3.3.2政府對社區(qū)衛(wèi)生機構的資金投入和社區(qū)醫(yī)療機構的財務收支情況[14] 所調查的 10 所社區(qū)衛(wèi)生服務機構的業(yè)務用房只有 6所為當?shù)卣糠痔峁┦褂茫?而其余的 4 所衛(wèi)生機構的業(yè)務用房的資金來源全部是自籌。從區(qū)衛(wèi)生局有關負責人了解到，2006～2008年，按城鎮(zhèn)人口每年人均8元標準，由市級財政投入基本公共衛(wèi)生服務經費。從2008年開始，按照農村人口每人年均6元標準，市級財政投入基本公共衛(wèi)生服務經費，2009年開始，中央和省級財政增加基本公共衛(wèi)生服務經費投入，增加到人均15元。到2011年達到25元，由各級財政共同承擔。在所有被調查的社區(qū)衛(wèi)生服務中心都不同程度的得到政府的財政補助，其中，政府提供財政補助最多的達到了 40余 萬元，最少的也有 5萬余元。 所調查的 10 個社區(qū)衛(wèi)生服務機構在日常運作的過程中， 據(jù)衛(wèi)生局報告統(tǒng)計，2012年我區(qū)社區(qū)醫(yī)療的財務收支情況為盈利。

3.3.3社區(qū)醫(yī)療服務機構的服務范圍 所調查的社區(qū)醫(yī)療服務機構平均服務半徑 3.1 km，最小服務半徑為 0.6 km，最大服務半徑為9.7km；平均服務人口49351人， 最少服務人口 26722 人， 最多服務人口為 99871人，服務人口在 4.00 萬～5.00 萬的較普遍，有 5 個，占 50%。

3.3.4所調查的社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療項目的開展與提供情況 所調查的社區(qū)衛(wèi)生服務機構運作以來，都是以開展常見病、多發(fā)病診療為主，而其它社區(qū)衛(wèi)生服務功能開展不理想甚至沒有開展，特別是作為社區(qū)衛(wèi)生服務的"雙向轉診"機制尚未真正建立，只有社區(qū)醫(yī)院單方面向上轉診，而大醫(yī)院的下轉患者次數(shù)為零。

3.3.5社區(qū)醫(yī)療服務機構人力資源狀況 在所調查的 10家社區(qū)衛(wèi)生服務機構中，雖然全科醫(yī)生配備都符合標準； 但每家都有不同程度的人員兼職情況，從而制約著社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展和服務功能的開展。

總之，為了最大限度地節(jié)約醫(yī)療成本和醫(yī)療資源，從根本上緩解群眾"看病貴、看病難"的問題，必須合理分工，各司其職，目前，政府雖然提出各醫(yī)療結構分級負責并努力推行，要求大醫(yī)院發(fā)展高技術，負責疑難雜癥，社區(qū)負責預防、保健、康復和基本醫(yī)療，以真正實現(xiàn)"小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)"的目的，但現(xiàn)實是，居民的醫(yī)療保健觀念還存在滯后和誤區(qū)，同時社區(qū)衛(wèi)生服務機構自身建設也存在硬傷，理想和現(xiàn)實差距很大。一方面，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務了解不夠深入，對社區(qū)醫(yī)院所提供的服務認同度還不夠高，擔心被延誤病情或誤診而難以放心托付。居民們往往無論大病小病都到大醫(yī)院，導致大醫(yī)院人滿為患、門庭若市；雖然，社區(qū)衛(wèi)生服務機構也做了大量的努力，也得到一些居民的認可，但社區(qū)醫(yī)院在人群中的影響力和吸引力仍然十分微小。另一方面，由于主客觀因素，社區(qū)衛(wèi)生服務機構硬件、軟件建設均存在一定問題，居民缺乏對機構的信任，直接導致社區(qū)衛(wèi)生服務的利用率低下。隨著人們經濟和生活水平的提高，居民對醫(yī)療保健的要求也越來越高，如果社區(qū)衛(wèi)生服務機構的衛(wèi)生人員素質、軟硬件設施、服務水平不能得到有效的質的提高，很難讓居民放心就診。

在調查中，充分反映出醫(yī)療安全問題與服務需求的矛盾。如患者在大醫(yī)院配好的注射類藥物，要求社區(qū)醫(yī)院上門注射，其中部分藥品為易于發(fā)生藥物反應的生物制品、抗生素類藥物等，社區(qū)醫(yī)師出于醫(yī)療安全的考慮往往難于滿足患者的要求，雖然經過解釋大多數(shù)患者能夠接受，但也有不少患者表示不滿。在研究過程中也發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展受許多因素的影響，而且相互交織，相互制約，如：由于區(qū)衛(wèi)生公共服務的籌資機制不合理，而政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入分配不均，致使社區(qū)衛(wèi)生服務中心的運行成本得不到合理的補償，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務機構業(yè)務用房的改善、基本醫(yī)療設備的購買、人員的培訓、職工工資與福利待遇的提高；進而又導致了社區(qū)衛(wèi)生服務人員穩(wěn)定性差、高素質人才難以引進、服務質量偏低、服務功能無法進一步拓寬、預防保健工作難以真正落實等一系列問題的產生，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務在社區(qū)居民中的聲譽，導致居民滿意度不高，最終減少了社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用。

以上調查的結果給我們的主要啟示是：要實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務的和諧發(fā)展，健全和規(guī)范"六位一體"功能，除政府給予政策、財政等外部大力支持外，社區(qū)衛(wèi)生服務機構還需苦練內功，增強自身軟實力，提高服務質量，特別是培養(yǎng)大量具有優(yōu)秀資質的衛(wèi)生人員、擁有可靠的醫(yī)療設備和過硬的服務能力；還需要加強宣傳引導，更新觀念，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的認識；還需要各級職能部門結合實際制定合理、有效、可行的規(guī)章制度，來規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務的運轉。

4 西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展過程中政府職能履行現(xiàn)狀分析

4.1宣傳引導機制的缺失導致社區(qū)醫(yī)療出現(xiàn)嚴重的"信任危機" 由于長期以來，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構以及"雙向轉診制度"缺乏有效的廣泛宣傳，導致居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的信任度一直較低。

在本次調查當中，有近64%的居民在選擇對社區(qū)衛(wèi)生服務機構最擔心的選項中都選擇了"技術水平低"。在大醫(yī)院人滿為患的同時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構卻無人問津，居民們通常只是感冒發(fā)燒的小病才到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，或者先在大醫(yī)院確診后到社區(qū)醫(yī)院進行治療和后期康復。很多患者擔心，社區(qū)衛(wèi)生服務機構在設備、藥物配備和醫(yī)生的資質等方面都不如大醫(yī)院，擔憂在社區(qū)就診會延誤病情。一般而言，經濟條件許可的情況下，居民們都希望能夠到醫(yī)療條件好得多的大醫(yī)院去就診。

4.2政府對社區(qū)衛(wèi)生服務機構考核兌現(xiàn)機制不合理、投入分配不均[15] 西山區(qū)在政府購買公共衛(wèi)生服務中，主要采取的方式是每年對各社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行兩次量化考核，然后根據(jù)考核結果兌現(xiàn)相關經費。但是，在考核過程中，區(qū)衛(wèi)生局只對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的總中心進行考核，總中心又對所轄區(qū)域內的分中心和服務站進行交叉考核。這樣一來，考核標準的把握程度就會出現(xiàn)不一致的情況，最終往往會因考核中的主觀因素過多而導致政府兌現(xiàn)經費在各社區(qū)衛(wèi)生服務機構中分配不均，多的可兌現(xiàn)到幾十萬，少的則只有幾萬甚至幾千。調查表明，僅2012年的兌現(xiàn)款中，政府提供財政補助最多的達到了40余萬元，最少的卻只有 5萬余元甚至幾千元。

4.3西山區(qū)在城、郊兩個區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服機構設置不均衡 據(jù)本次調查表明，西山區(qū)現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務機構共77家，其中城區(qū)7個辦事處共61家，三個郊區(qū)辦事處共16家。由表8可以看出，從服務人口來看，城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置多出5個百分點，即至少多設置了4家。而郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置不足5個百分點，以城區(qū)為標準，即在郊區(qū)至少還需設置4家社區(qū)衛(wèi)生服務機構；從服務區(qū)域來看，出現(xiàn)嚴重比例失調。這也是導致西山區(qū)尚未很好形成"15min社區(qū)醫(yī)療服務圈"的主要原因。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的主要原因有2方面，①政府在社區(qū)衛(wèi)生服務機構的布點布局上，未出臺科學、合理的規(guī)劃指導意見和相關政策文件；②政府衛(wèi)生行政部門的引導有失偏頗，致使社會資本籌資舉辦方考慮經濟效益問題而不愿到郊區(qū)投資[16]。

4.4政府對社區(qū)的管理和監(jiān)督機制不健全 在調查中，許多居民反映社區(qū)衛(wèi)生服務機構經常提供不必要的服務和醫(yī)療費用過高等問題。而同時，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構卻認為運行資金不足，只能以開展基本醫(yī)療服務來維持日常開支，導致預防、保健、康復、健康教育、計生指導等社區(qū)衛(wèi)生服務功能項目只能開展部分甚至不開展。 但從其財政收支狀況來 100%的社區(qū)衛(wèi)生服務機構都處于盈利狀態(tài)，而他們的盈利基本上都來源于基本醫(yī)療服務。由此判斷，居民所普遍反映的一些問題確實存在。這與政府對社區(qū)的管理監(jiān)督機制不健全有很大關系。

目前政府對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的管理和監(jiān)督手段主要是考核，但在實踐中，只是把考核作為體現(xiàn)政府主管部門的權力體現(xiàn)方式，把考核指標的設定以及考核的操作作為平衡多方利益的重要手段，而沒有真正把綜合評價體系的設置與評價作為干預、引導社區(qū)衛(wèi)生服務方向的指揮棒；考核內容及指標設置不盡科學，容易誤導形式主義。同時，比較重視強調政府的投入與支持力度，但對如何細化內部運行規(guī)程以完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能、微觀管理的合理度和科學性等缺乏系統(tǒng)的思考。比如對健康檔案的管理，往往只重視健康檔案建檔率的指標考核，卻忽視檔案信息變更率，從而容易誤導社區(qū)衛(wèi)生服務機構重視表面文章，弱化服務實質，重建檔，輕管理，出現(xiàn)健康檔案從建檔之日起就成了死檔案的現(xiàn)象。同時，由于缺乏有力的監(jiān)督和制衡措施，在一定程度上，轉診制度形同虛設，導致在城市兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構之間，"小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院"的工作機制一直未真正形成[17]。

4.5政府缺乏吸引從事社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)秀人才的激勵機制 本次調查表明雖然現(xiàn)在社區(qū)都在加強全科醫(yī)師及其他人員的配備，但由于資金問題，全科醫(yī)師除了工資以外不能享受其他福利和保障，再加上根據(jù)政府的規(guī)定補貼只針對崗位而不對人，以致退休后也不能享受應有的待遇，所以很難吸引優(yōu)秀人才。

5 現(xiàn)階段西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務建設中政府職能實現(xiàn)的途徑

5.1明確政府責任，強化管理和監(jiān)督職能 要使社區(qū)衛(wèi)生服務機構以及從業(yè)人員的行為符合居民的利益，明確政府責任，制定規(guī)則和嚴格監(jiān)管非常重要。

5.1.1合理提出本地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的規(guī)劃布點的原則。重點以滿足區(qū)域范圍內群眾的公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求為原則，可以充分考慮結合城市的大小、原有衛(wèi)生資源的設置、人口的密度、交通狀況、居民的經濟收入等來綜合考慮。同時，也不能片面強調幾分鐘服務路程的要求，既體現(xiàn)工作的原則性，又要有相對的靈活性。

5.1.2用法律、經濟、行政手段加強宏觀管理，實現(xiàn)對社區(qū)衛(wèi)生服務機構全行業(yè)的有效監(jiān)管。對社區(qū)衛(wèi)生服務機構實行動態(tài)管理，優(yōu)勝劣汰。在準入方面，凡是申請建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構，必須要具有能夠提供"六位一體"綜合的能力；實行年檢制度，對年度評估不合格的或受到行政處罰的社區(qū)衛(wèi)生服務機構實行摘牌和取消醫(yī)保定點單位資格等措施，直至取消舉辦者的資格；通過公開招標重新建站[18]。

5.1.3理順服務價格體系。社區(qū)衛(wèi)生服務內容非常廣泛，有些項目如家庭護理、代請會診等，按現(xiàn)行醫(yī)療收費標準難以套用，需要建立一套適合于社區(qū)衛(wèi)生服務的價格體系。社區(qū)衛(wèi)生服務是無償服務和有償服務的結合，疾病的診治費、藥品費等為個人提供的衛(wèi)生服務，，應該實行非營利性的有償服務，按照服務成本收費；而健康檔案建立費用、健康教育、衛(wèi)生保健、疾病預防等為公眾提供的衛(wèi)生服務應實行無償服務，但也要按核定成本，通過政府購買的方式得到合理的補償[19]。

5.1.4采取有效措施推進"雙向轉診"制度。強調兩級醫(yī)療衛(wèi)生網絡機構的責任。要將雙向轉診制度的執(zhí)行納入兩級機構的職責范圍；建立合理的轉診機構和工作流程，雙向轉診單位要制定雙向轉診制度實施細則，明確服務流程，確保服務的連續(xù)性；強調對"雙向轉診"情況的監(jiān)管和考核，將"雙向轉診" 工作納入考核指標，與醫(yī)療機構負責人個人績效考核掛鉤[20]。

5.2加大宣傳力度，增加居民的認同感 對于社區(qū)衛(wèi)生服務的宣傳，要讓居民明確其定位、特色以及發(fā)展方向。 明確社區(qū)衛(wèi)生服務和大醫(yī)院在功能方面是不相同的，除了提供基本的醫(yī)療服務外，還提供居民的保健服務。因此，現(xiàn)階段政府有一項非常重要的職能就是制定更多的惠民政策用來引導居民的就醫(yī)方向，并且對我們所做的工作進行宣傳，讓更多的居民了解到在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)的各項便民優(yōu)惠政策，能夠通過親身體驗真正感受到社區(qū)衛(wèi)生服務帶來的便捷與實惠[21]。

5.3加大政府財政投入，建立健全科學的補助機制 就目前情況來看，政府對社區(qū)衛(wèi)生機構的房屋、設備、人員進行的大力投入并沒有收到預期的效果， 居民沒有得到切實的實惠，社區(qū)衛(wèi)生機構的效率依舊低下。因此，有必要改變社區(qū)衛(wèi)生投入的方向，在加大對社區(qū)硬件設施和人才投入的同時也重視對社區(qū)參保人群的投入。另外，政府衛(wèi)生行政部門在對社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行量化考核時，提前培訓好一批專業(yè)素質強、與各社區(qū)衛(wèi)生服務機構無直接利益關系的考核專家組，由經過培訓的專家組統(tǒng)一對各社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行考核。避免因考核標準把握不一致及人情關系影響最終的考核兌現(xiàn)經費。

5.4制定有效的激勵機制，培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務人才 要解決好社區(qū)醫(yī)療人才的瓶頸問題，首先應該對社區(qū)醫(yī)務人員繼續(xù)進行專業(yè)化的培訓，同時加強高等醫(yī)學院校的全科醫(yī)學、社區(qū)護理學科教育，積極為社區(qū)培訓全科醫(yī)師、護士，鼓勵高等醫(yī)學院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生機構服務，完善全科醫(yī)師、護士的任職資格制度。同時，采取物質獎勵的方式激勵醫(yī)務人員下基層，如給在社區(qū)衛(wèi)生中心服務的醫(yī)務人員適當?shù)难a貼，并將根據(jù)實際情況對在社區(qū)工作的衛(wèi)生技術人員職稱晉升，給予適當傾斜。 再者，要加強人員和技術交流，有計劃地組織社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生技術人員到醫(yī)院和預防保健機構進修學習、參加學術活動，提高社區(qū)衛(wèi)生技術人員的素質和專業(yè)技術水平[22]。

6 結論

大力推進城市社區(qū)衛(wèi)生服務建設和發(fā)展，是社會和諧發(fā)展賦予政府的重大政治責任。政治責任是指政府官員制定符合民意的公共政策并且推動其實施的職責，與公共權力密切相關。政府對健康負有不可推卸的政治責任，保證每個公民都享有最基本的健康保健，保證公民共享社會文明成果，是政府義不容辭的責任。近年來，我國的經濟水平有了很大提高，但貧富差距進一步擴大，影響了健康的公平性和醫(yī)療服務利用的均衡性，由于區(qū)域間、各社會階層間的收入和基本公共衛(wèi)生都存在一定的差距，社會成員之間依靠自己的力量享受到的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務肯定存在差距，政府的政治責任就是要從政策上主導，建立公平的衛(wèi)生服務體系，努力縮小這種差距，提高人居幸福指數(shù)，力求實現(xiàn)居民間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平，保障公民健康公平。社區(qū)衛(wèi)生服務中預防的功能是防控重大公共衛(wèi)生事件的重點；而且，社區(qū)衛(wèi)生服務機構可以發(fā)揮街道、群體、各社會團體、醫(yī)務人員、家庭的優(yōu)勢，依托嚴密的組織網絡結構，作出快速敏捷的反映，在控制傳染病源，切斷傳播途徑，保護易感人群方面構筑起三道防線；還可以建立有效的防范、治療、保障機制，開展各種形式的宣傳教育和健康促進活動。社區(qū)衛(wèi)生服務作為公共衛(wèi)生體系的基礎環(huán)節(jié)，在疾病預防控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法和公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設中發(fā)揮不可替代的重要作用。

總的來說，加強社區(qū)衛(wèi)生工作，發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務，要求各級政府必須進一步解放思想，更新觀念，深化改革，堅持政府主導、社會參與，加快整合衛(wèi)生資源，建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務網絡，加強社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍建設，強化綜合一體化服務，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務領域，完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能，堅持質量效益優(yōu)先，提高社區(qū)衛(wèi)生服務水平，努力為居民提供"低成本、廣覆蓋、高質量"的社區(qū)衛(wèi)生服務，發(fā)揮其雙重網底功能，最終實現(xiàn)"人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務"的目標。

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[中圖分類號] R643 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）03（a）-0152-03

為適應中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展對中藥學專門人才的迫切需求，完善中藥學人才培養(yǎng)體系，提高中藥學人才培養(yǎng)質量，教育部于2010年批準設置了中藥學碩士專業(yè)學位（Master of Chinese Materia Medica，MCMM），并于2011年首次納入全國研究生統(tǒng)一招生計劃[1]。作為中藥學專業(yè)學位研究生的輔導員及導師，筆者對其培養(yǎng)模式進行了思考。

1 轉變觀念迎接中藥學專業(yè)學位研究生教育的新挑戰(zhàn)

近年來，從中藥學學術型研究生就業(yè)形勢來看，每年行業(yè)內單位接收中藥學學術型研究生的數(shù)量有限，僅少數(shù)畢業(yè)生進入高校及科研院所從事相關研究工作，大部分畢業(yè)生因在校學習期間對中藥學領域內的生產、流通甚至管理工作接觸較少，需要用人單位在實踐的過程中重新培養(yǎng)，造成中藥學學術型研究生培養(yǎng)的浪費。這表明原有中藥學學術型研究生教育體系，注重基礎研究，滿足教學科研的需求綽綽有余，而難以滿足中藥學領域內多元化的發(fā)展和對高層次應用型人才的需求。

在國家高度重視專業(yè)學位研究生教育的背景下，國務院學位委員會于2010年增補了中藥學研究生專業(yè)學位，其培養(yǎng)的目標是：熱愛中醫(yī)藥事業(yè)，具備良好的專業(yè)素質和職業(yè)道德，系統(tǒng)掌握本學科基本理論和專業(yè)技能，具有較強的實踐能力和創(chuàng)新精神，能結合實際工作發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析和解決問題，勝任中藥生產、質量評價與控制、新藥研發(fā)、注冊申請、流通管理、合理使用、臨床及社會服務等工作的高層次、應用型的中藥學專門人才[1]。這就要求承擔中藥學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的單位、導師甚至報考學生必須認真學習國家關于專業(yè)學位研究生教育的文件和政策，從思想上積極轉變觀念，認清發(fā)展專業(yè)學位研究生教育是適應新科技革命和發(fā)展戰(zhàn)略性新興產業(yè)的要求，是時代的產物；正確理解專業(yè)學位和學術學位是現(xiàn)代高等教育學位體系中不可缺少的兩大組成部分，二者是建立在共同的學科基礎之上的，沒有優(yōu)劣等級之分，具有相互聯(lián)系又相互區(qū)別的特點[2]。中藥學專業(yè)學位的設立，有利于創(chuàng)新中藥學人才培養(yǎng)模式和完善中藥學人才培養(yǎng)體系，提高中藥學人才培養(yǎng)質量，滿足社會需要，提高就業(yè)機會?！胺彩骂A則立，不預則廢”，只有正確理解專業(yè)型學位研究生培養(yǎng)的特點和發(fā)展趨勢，才能讓培養(yǎng)單位和導師積極參與制訂和實施具有特色的中藥學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)計劃和方案；才能讓導師努力創(chuàng)新，擴寬知識領域，從原有的基礎研究擴展到應用研究，注重專業(yè)能力和行業(yè)適應性的綜合培養(yǎng)；才能吸引更多的應屆畢業(yè)生主動報考，保證生源，這些都是保證中藥學專業(yè)學位研究生教育成功的關鍵。

2 建設符合中藥學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)目標的導師隊伍

“導師制”是研究生培養(yǎng)一直沿用的教育制度。導師的專業(yè)知識、科研能力、學術興趣、學術道德、論文質量、創(chuàng)新思維、社會責任等方面對研究生都有著潛移默化的影響[3]。對于中藥學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)來講，實踐環(huán)節(jié)是與學術型研究生不同的地方，除了完成實踐課程教學外，更重要的是，學位論文應與中藥產業(yè)的實際需要相結合，進行中藥學領域內的應用型研究課題，體現(xiàn)理論知識和實踐能力相結合，提高研究生運用中藥學及相關學科理論、知識和方法分析、解決中藥學實際問題的能力。這就要求研究生導師不僅要有豐富的中藥學專業(yè)理論知識和較強的科研能力，更應該有一定的中藥學生產、經營、流通、管理等實踐經驗。對于大多數(shù)一直在高校里從事基礎理論研究的導師尤其是年輕導師來說，他們大都是在中藥學學術型研究生教育模式下培養(yǎng)出來的學術研究型人才，缺乏與中藥學相關工作崗位的實踐經驗，短時期內讓他們來培養(yǎng)應用型人才存在一定的困難。因此，在中藥學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)中，當務之急是建設符合中藥學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)目標的導師隊伍。

近年來，“產學研”聯(lián)合培養(yǎng)創(chuàng)新模式的引入，讓少數(shù)高校導師和校外的中藥學相關單位建立合作關系，研究課題已經從理論研究轉向理論和應用研究共存的狀況，他們有能力指導中藥學專業(yè)學位研究生進行應用性研究。另外，由于在“中醫(yī)學專業(yè)學位研究生”培養(yǎng)中，借助醫(yī)院里的導師力量，指導研究生學習和實踐，培養(yǎng)了許多優(yōu)秀的全科和?？漆t(yī)生。因此，在中藥學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)過程中，可以借鑒這些成功的典范，引進“校外導師”或建立“雙導師”制[4-5]，即根據(jù)培養(yǎng)專業(yè)的需要，經過推薦、申請、嚴格的審查程序，吸納一些從事中藥研發(fā)、注冊、生產、流通、應用、監(jiān)管等環(huán)節(jié)有豐富實踐經驗的專家或工程師等作為相關中藥學領域的導師，參與教學和指導論文工作，擴大導師隊伍。這有利于高校導師接觸本領域內有名望和實踐經驗的專家和工程師，拓寬研究領域，從理論研究轉向理論和應用并重的研究；也有利于更多地專家和工程師能有機會走進大學講堂，傳授知識和分享經驗，促進中藥學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)過程中實踐基地的建立和實踐課程的實施；更有利于研究生在學習和論文研究進程中，得到中藥學領域內的學術專家和實踐專家對其進行理論及實踐指導，縮短解決一些中藥學相關領域的實際問題的周期，促進中藥學事業(yè)的發(fā)展[4]。目前，我校除了鼓勵校內導師保持和發(fā)展已有的校外單位合作關系，也積極的與相關的制藥企業(yè)、醫(yī)院，藥事管理等單位建立了合作培養(yǎng)協(xié)議及定制人才計劃等，選聘一些校外導師，與校內相關專業(yè)導師建立聯(lián)系，共同商議并制訂了相關的研究計劃、實踐內容和考核標準，在實施過程中，得到了導師和學生的認可。

3 建立符合中藥學專業(yè)學位培養(yǎng)目標的課程體系

課程體系是人才培養(yǎng)工作的載體與平臺，包括課程設置、教學方式、導師指導、論文研究等多個方面。專業(yè)學位研究生教育主要是培養(yǎng)具有良好的創(chuàng)新實踐能力的高層次應用型專門人才。因此，專業(yè)學位研究生課程設置將以實際應用為導向，以職業(yè)需求為目標，以綜合素養(yǎng)和應用知識與能力的提高為核心。課堂教學內容強調理論性與應用性課程的有機結合，突出案例分析和實踐研究[5]。中藥學專業(yè)學位研究生應該在“以中藥行業(yè)需求和市場為導向”，注重“知識或問題（能力）”的前提下進行綜合能力培養(yǎng)，尤其是在完成與中藥產業(yè)實際需要相結合的學位論文中，他們需要掌握多個學科或領域的知識，比如中藥化學成分分離和劑型轉變涉及化學、物理、檢測儀器等內容，藥理研究涉及解剖、病生理及中醫(yī)理論等內容，甚至研究過程中涉及多分支學科交叉合作，比如在中藥化學成分分離的論文中必須要有活性測定，新藥研究過程中要重視生物利用度、不良反應等實際應用問題，在從實驗室到生產過程中，要解決產品的收率、成本等問題，新技術（納米、分子熒光顯像）等在制藥領域內的應用。因而在課程設置和教學內容上除了原有的中藥學研究生課程外，增加專業(yè)選修課的種類和比例及注重知識的交叉性、實用性、創(chuàng)新性是必要環(huán)節(jié)。在組織本領域內的專家討論編寫新的課程的同時，培養(yǎng)單位之間可以通過協(xié)商建立“課程資源共享”，即研究生可以在導師的指導下，選擇本校內課程，也可以選擇去相關領域的高校及科研院所聽課，甚至有些課程直接聘請校外相關領域內的專家來講。這種方式可以解決中醫(yī)藥院校課程設立的局限性，也可以讓研究生根據(jù)需要選擇課程，學習和借鑒其他學科的理論和最新成果，養(yǎng)成跨學科視野與開放性思維品質。

中藥學專業(yè)學位研究生不僅有專業(yè)的理論知識，還要有實踐能力和行業(yè)適應能力。教學過程中注重實踐環(huán)節(jié)，增加實驗課的比例和在中藥學相關領域的藥廠、醫(yī)院等單位中實習時間。我校中藥學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案明確規(guī)定，實習的時間不得少于12個月。學校與審核通過的有資質的實習單位共同制訂了各個相關領域的實習計劃，包括科室輪轉、儀器使用培訓、法規(guī)培訓等，讓學生有機會熟悉未來的工作環(huán)境和工作內容，掌握相關實驗操作及技能，提高行業(yè)的適應能力。另外，導師應給學生創(chuàng)造更多的參與機會，如參加會議交流、科研項目申請、企業(yè)例會等，鼓勵學生運用多學科、多領域的知識思考問題，解決問題，提高語言和文字表達能力，逐步培養(yǎng)中藥學專業(yè)學位研究生的綜合能力[6]。

中藥學專業(yè)學位研究生的學制為2～3年，在這期間，研究生要完成理論課的學習、實踐課的學習和學位論文研究。以往的中藥學學術型研究生基本是第一年學習理論課，后兩年的時間在實驗室里進行科研工作，而對于專業(yè)學位研究生而言，三者可以同時進行，邊學習邊參加實踐，同時接觸研究課題，除了合理利用時間外，更容易激發(fā)研究生的靈感和創(chuàng)新性，有利于課題的順利進行，縮短研究周期。

4 注重質量制訂嚴格的中藥學專業(yè)研究生培養(yǎng)的考核標準

中藥學專業(yè)研究生學位的設立是為培養(yǎng)高層次應用型中藥學專門人才，他們走上工作崗位后，要適應市場和用人單位的職業(yè)需求，面臨的是解決中藥學相關領域的實際應用問題，因此，在培養(yǎng)質量上與培養(yǎng)學術型研究生同樣重要，必須有嚴格的考核標準，包括導師和學生。

研究生培養(yǎng)質量的提高依賴于每一位導師的學術水平、社會責任感和敬業(yè)精神，因此，對培養(yǎng)專業(yè)學位研究生的導師必須有嚴格的資格認證和考核標準，廢除“導師終身制”，鼓勵導師要不斷的進行新知識、新技術的充實，積極主動參與中藥學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)，選擇適合中藥學各個相關領域內的具有開拓性、前沿性、創(chuàng)造性的課程和應用型研究課題，實現(xiàn)中藥學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的目標。

中藥學專業(yè)學位研究生在學習期間要有規(guī)范的畢業(yè)標準，比如采用課程考核學分制，學生在相關專業(yè)領域內進行實習期間，要進行不定期的考核或撰寫調研報告，內容必須與中藥產業(yè)的實際需要相結合。學位論文形式雖可多種多樣，但要有嚴格的開題報告、可行性論證、中期考核，答辯成員中須有藥學實踐領域具有專業(yè)技術職務的專家。對專業(yè)水平及實踐能力綜合量化評分，作為評定獎學金、博士生入學考試、推薦就業(yè)等制度的標準。

5 加強思想政治、道德教育，培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞闹兴帉W專業(yè)人才

加強和改進研究生思想政治教育，是深入貫徹落實科學發(fā)展觀、培養(yǎng)德才兼?zhèn)涿姘l(fā)展的專業(yè)人才的需要，是維護高等學校和社會穩(wěn)定、建設和諧校園、構建和諧社會的需要。在傳統(tǒng)學術型研究生培養(yǎng)的過程中，每個培養(yǎng)單位都有比較成熟的思想政治、道德教育的經驗和方式。但中藥學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)目標和方式的不同，可能會出現(xiàn)與傳統(tǒng)的學術型學位研究生不同的思想問題。比如，在與本校首屆中藥學專業(yè)學位研究生接觸中，發(fā)現(xiàn)80%的同學因為未考取學術型研究生轉為專業(yè)學位研究生，他們對專業(yè)學位的培養(yǎng)過程及未來就業(yè)比較迷茫，潛意識里認為專業(yè)型研究生的培養(yǎng)標準低于傳統(tǒng)的學術型研究生，產生自卑感；少數(shù)同學因為家庭生活負擔支付學費困難，對中藥學專業(yè)學位研究生收學費有意見，認為是學校的創(chuàng)收手段或與學術型研究生不同看待等，這些問題勢必影響學生的學習態(tài)度和積極性，影響專業(yè)學位研究生培養(yǎng)過程中人格和素養(yǎng)教育的質量。研究生院領導通過座談會的形式，讓同學們了解了國家的政策和學校的安排，收費的原因、標準和用途，并通過設立貸款、困難補助、提供助教工作的方式資助一些家庭困難的同學，穩(wěn)定了學生的思想動態(tài)，增強了自信心和學習的動力。另外，中藥學專業(yè)學位研究生在校外實習中，脫離高校嚴格的制度管理，容易變得自由、散漫，在接觸復雜的社會環(huán)境、人際關系、工作情景中，可能受一些不良事件影響其不成熟的思維方式，產生不良動機。因此，應選擇有豐富經驗的學生管理部門的實習單位或建立負責人（輔導員）監(jiān)督管理制度[7]，制訂相應的思想道德規(guī)范，及時發(fā)現(xiàn)學生的思想動態(tài)，制止不良的苗頭。此外，充分利用校內外導師聯(lián)合指導及實踐的機會，把德育教育融入到專業(yè)培養(yǎng)的過程中，進行因地制宜的調整和創(chuàng)新[7]。導師是研究生學習期間的第一負責人，在進行專業(yè)指導過程中，應注重學術道德和團隊合作意識的培養(yǎng)，杜絕學術上不嚴謹、不認真的態(tài)度、造假剽竊以及自私、破壞團結等行為。

綜上所述，中藥學碩士研究生專業(yè)學位是我國中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展過程中，應對中藥學相關領域中應用型和復合型人才的需求而設立的，是中藥學研究生教育的新挑戰(zhàn)。當前，中藥學專業(yè)學位研究生教育正處于起步階段，各相關培養(yǎng)單位都在積極努力探索中藥學專業(yè)學位研究生教育發(fā)展的新途徑，相信在不久的未來，隨著國家對專業(yè)學位研究生教育的支持及配套政策的出臺以及中藥學專業(yè)學位研究生的職業(yè)發(fā)展跟蹤調查，中藥學研究生教育會逐漸從以培養(yǎng)學術型人才為主，向以培養(yǎng)應用型人才為主轉變，形成有自身特色和優(yōu)勢的中藥學專業(yè)學位研究生教育模式。

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